ARTRALGIA DURANTE A FASE AGUDA DA INFECÇÃO POR CHIKUNGUNYA NO BRASIL

PhD Camila Amato Montalbano *; PhD Karen Soares Trinta; PhD Michel Vergne Felix Sucupira; PhD Maricelia Maia de Lima; PhD Erenilde Marques de Cerqueira; PhD Julio Croda; PhD James Venturini; PhD Rivaldo Venâncio da Cunha.

O endereço completo, e-mail e número(s) de telefone dos autores, a função que desempenham, a instituição a que pertencem, ORCID, qualificações e formação profissional estão listados no final deste artigo.

RESUMO

Este estudo teve como objetivo caracterizar a artralgia durante a fase aguda em pacientes com infecção pelo CHIKV em Feira de Santana, Bahia, Brasil. Os pacientes foram submetidos a entrevista, consulta médica e exames laboratoriais. Foram incluídos no estudo 181 pacientes, dos quais 138 (76,2%) relataram dor intensa na escala visual analógica (variação de pontuação de 7 a 10). Ser mulher e ter mais de 45 anos de idade dobra a chance de apresentar artralgia intensa. Entre aqueles com dor intensa, 86% desenvolveram dor crônica e as articulações mais afetadas foram os tornozelos, punhos e joelhos. Artropatia (p = 0,0006), tendinopatia (p = 0,01) e edema (p = 0,01) foram sintomas associados à dor crônica. É importante fornecer tratamento adequado aos pacientes na fase aguda da doença, especialmente aqueles com artralgia grave, o que pode prevenir o agravamento e sequelas nas fases subsequentes. Esses achados podem informar as autoridades de saúde na tomada de decisões sobre o manejo desses pacientes.

DESCRITORES: Chikungunya; Artralgia; Inflamação; Fase aguda; Brasil.

RESUMO

Este estudo teve como objetivo caracterizar a artralgia durante a fase aguda da chikungunya, em Feira de Santana, Bahia, Brasil. Os pacientes foram submetidos a entrevista, consulta médica e exames laboratoriais. Foram incluídos no estudo 181 pacientes e 138 (76,2%) relataram dor intensa na escala visual analógica (pontuação de 7 a 10). Ser do sexo feminino e ter idade > 45 anos aumentam em duas vezes as chances de apresentar artralgia intensa. Entre aqueles com dor elevada, 86% se tornaram crônicos e as articulações mais afetadas foram os tornozelos, punhos e joelhos. Artropatia (p= 0,0006), tendinopatia (p= 0,01) e edema (p= 0,01) foram sintomas associados à cronicidade. É importante realizar o tratamento adequado dos pacientes na fase aguda da doença, principalmente aqueles com artralgia intensa, o que pode evitar agravos e sequelas nas fases subsequentes. Esses achados podem subsidiar as autoridades de saúde na tomada de decisões em relação ao manejo desses pacientes.

RESUMO

Este estudo teve como objetivo caracterizar a artralgia durante a fase aguda da chikungunya em Feira de Santana, Bahia, Brasil. Os pacientes foram submetidos a entrevistas, consultas médicas e exames laboratoriais. Foram incluídos 181 pacientes, dos quais 138 (76,2%) relataram dor intensa em uma escala visual analógica (pontuação de 7 a 10). Ser mulher e ter > 45 anos de idade duplicou a probabilidade de apresentar artralgia grave. Entre aqueles com dor intensa, 86% desenvolveram dor crônica, e as articulações mais afetadas foram os tornozelos, os punhos e os joelhos. A artropatia (p= 0,0006), a tendinopatia (p= 0,01) e o edema (p= 0,01) foram sintomas associados à cronicidade. É importante fornecer tratamento adequado aos pacientes na fase aguda da doença, especialmente aqueles com artralgia grave, o que pode prevenir o agravamento e sequelas em fases posteriores. Essas descobertas podem apoiar as autoridades sanitárias na tomada de decisões sobre o manejo desses pacientes.

INTRODUÇÃO

O chikungunya é um arbovírus de RNA transmitido por mosquitos do gênero Aedes, particularmente as espécies A. aegypti e A. albopictus.1,2

A doença foi introduzida em vários países do subcontinente americano em outubro de 2013 e, desde então, mais de quatro milhões de casos de chikungunya, incluindo mortes, foram relatados. (3)  (-)  (5)  A Bahia foi o primeiro estado brasileiro a identificar esse vírus em 2014 e, desde essa introdução, mais de 1,4 milhão de casos prováveis e 1.300 mortes foram registrados no país até 17 de setembro de 2025.(6)  (-)  (1)  (0)

A doença pode ser subdividida em três fases: aguda (até 21 dias de sintomas), pós-aguda (22 a 90 dias) e crônica (até 3 meses).(1)  (1)  Além da artralgia, a doença aguda apresenta febre alta de início súbito e pode apresentar: manifestações cutâneas, dor de cabeça, mialgia e prostração.(1,1)  (2)  Nas fases pós-aguda e crônica da doença, os sintomas sistêmicos desaparecem, mas os sintomas de artralgia e artrite podem permanecer por anos.(1)  (2)  (,1)  (3)

Estudos mostram que cerca de 70% dos pacientes apresentam artralgia debilitante na fase aguda, associada à persistência da dor articular nas outras fases.14,15

A chikungunya é uma doença negligenciada e há poucos estudos sobre essa infecção, especialmente nos últimos anos. Este estudo teve como objetivo caracterizar a dor nas articulações na fase aguda da infecção pelo CHIKV e identificar os fatores de risco associados à artralgia grave e à cronificação.

MÉTODOS

Este estudo faz parte de um projeto de pesquisa mais amplo com duração de 10 anos (2015-2025). Esta parte foi uma investigação transversal da fase aguda da infecção pelo CHIKV. Os pacientes que procuraram atendimento médico com sintomas sugestivos de infecção pelo CHIKV foram recrutados por meio de amostragem não probabilística. Os pacientes selecionados, de ambos os sexos e todas as faixas etárias, assinaram (ou um responsável legal assinou por menores) um termo de consentimento informado e responderam a um questionário.

Os pacientes com resultados positivos para infecção pelo CHIKV na reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa em tempo real multiplex (qRT-PCR) e/ou IgM anti-CHIKV foram incluídos no estudo.

Foram excluídos do estudo: pacientes com questionário incompleto; que apresentaram apenas resultados positivos para IgG anti-CHIKV; resultados positivos em exames laboratoriais que diagnosticaram infecções por dengue e/ou Zika.

Os pacientes foram recrutados em três unidades de saúde: a primeira unidade localizada em Feira de Santana (FSA); a segunda unidade em Riachão do Jacuípe (RJP), localizada a 77,1 km de FSA; e a terceira unidade na comunidade rural de Chapada, localizada a 17,1 km de RJP.

FSA é a segunda maior cidade do estado da Bahia e está localizada a 108 km da capital Salvador, com uma população estimada em 591.707 habitantes.16

O questionário estruturado incluía variáveis sociodemográficas e informações sobre comorbidades pré-existentes, sinais e sintomas gerais, articulações mais frequentemente afetadas e detalhes das características da dor.

A Escala Visual Analógica (EVA) foi aplicada para medir a intensidade da dor. A EVA é um instrumento utilizado para avaliar a dor musculoesquelética com pontuações que variam de 0 a 10, sendo que zero indica ausência de dor e 10 indica a dor máxima possível. Além disso, a EVA mostra expressões faciais em uma escala que varia de feliz a cada vez mais triste, de acordo com a percepção da dor, facilitando a compreensão do paciente. 17

Os tipos de dor nociceptiva foram investigados em nosso questionário e a dor neuropática foi investigada usando o Douleur neuropathique 4 (DN4).18  Depois disso, os pacientes foram submetidos a uma consulta médica com exame físico para confirmar os sinais e sintomas relacionados.

A amostra de sangue foi coletada e o soro foi utilizado para os exames laboratoriais. Pesquisamos anticorpos IgM e IgG específicos para chikungunya e RNA viral. A sorologia foi realizada com um teste ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) comercial, de acordo com as instruções do fabricante (Euroimmun®, Alemanha). O RNA viral foi investigado utilizando um kit molecular multiplex em tempo real (Bio-Manguinhos, Brasil) para identificar Zika, dengue e chikungunya, de acordo com as recomendações do fabricante.

O software REDCap (versão 5.4.1©, 2017 Vanderbilt University) foi utilizado para construir e gerenciar um banco de dados com todos os dados coletados. Análises univariadas e multivariadas foram realizadas utilizando o software SAS versão 9.2 (SAS Institute, Cary, NC, EUA) para identificar variáveis associadas à dor articular de alta intensidade (EVA ≥7). As variáveis que apresentaram um valor de p < 0,20 foram incluídas no modelo, enquanto as variáveis com p > 0,05 foram removidas do modelo usando a metodologia stepwise backward. A significância estatística foi considerada para variáveis com valor de p < 0,05, e os resultados foram expressos como odds ratios (ORs) com intervalo de confiança (IC) de 95%. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual da Feira de Santana (Número: 1.450.762).

RESULTADOS

Duzentos e quarenta pacientes com suspeita clínica de infecção por CHIKV foram recrutados (187 pacientes na FSA, 16 pacientes na RJP e 37 pacientes na Chapada). Desses, 191 pacientes (79,6%) tiveram a infecção por CHIKV confirmada: sete (3,7%) tiveram resultado positivo apenas para qRT-PCR, 146 (76,4%) apenas para IgM anti-CHIKV e 35 (18,3%) para ambos os marcadores (Fig. 1). Nove pacientes foram excluídos: três com apenas sorologia positiva para IgG anti-CHIKV, seis pacientes com questionário incompleto e um sem artralgia.

Portanto, 181 (99,5%) relataram artralgia no momento da entrevista e foram incluídos no estudo. O maior número de pacientes foi identificado na faixa etária de 45 a 64 anos (42,5%), a maioria dos pacientes era do sexo feminino (71,8%) e a etnia predominante dos pacientes era mista (48,1%). Cerca de 64% apresentavam comorbidades pré-existentes, sendo as mais prevalentes hipertensão e artrose. Além disso, constatamos que as articulações mais afetadas são: tornozelos, joelhos e punhos, e 98,3% dos pacientes apresentavam 5 ou mais articulações envolvidas (Tabela 1).

Um total de 138 (76,2%) pacientes relataram dor intensa (EVA ≥7). Cento e quatro das 130 (80%) mulheres incluídas no estudo relataram dor intensa. Dos 107 pacientes com idade >45 anos, 87 (81,3%) relataram dor intensa na EVA. A dor aguda foi o tipo de dor mais frequente (72,4%) e 57,5% afirmaram que a dor é pior pela manhã. Artropatia (p = 0,0006), tendinopatia (p = 0,01) e edema (p = 0,01) foram os sintomas mais associados à dor intensa (EVA ≥7) (Tabela 2).

O risco de ter dor intensa foi duas vezes maior em pacientes com idade > 45 anos (OR 2,05, IC 95%; 1,03–4,1) e em mulheres (OR 2,12, IC 95%; 1,04–4,33) do que naqueles com idade < 45 anos ou homens (Tabela 3).

Dos 138 pacientes com artralgia elevada, 86% tornaram-se crônicos, 13 (9,4%) não se tornaram crônicos e perdemos o acompanhamento de cinco (3,6%) pacientes com dor intensa devido a mudanças de endereço e/ou telefone (Fig. 2).

Figura 1: Fluxograma do número total de indivíduos e sua seleção de acordo com o diagnóstico laboratorial.

Tabela 1 - Características dos pacientes, os sintomas gerais mais frequentes e as articulações mais afetadas (n = 181)

Tabela 2 - Sintomas inflamatórios associados à artralgia durante a fase aguda da doença; os dados da análise univariada são apresentados em relação à VAS (n = 181)

Tabela 3 - Possíveis fatores de risco para apresentar VAS ≥7 (análises univariadas e multivariadas) (n = 181)

Figura 2: Fluxograma do acompanhamento do paciente de acordo com a intensidade da dor na VAS.

DISCUSSÃO

Dor intensa (EVA ≥7) foi relatada por 76,2% dos pacientes na fase aguda deste estudo e 86% deles tornaram-se crônicos. Em um estudo na Ilha da Reunião, 77,6% dos pacientes com infecção por CHIKV relataram dor intensa, e a intensidade foi associada à persistência da dor articular nas outras fases da doença.(1)  (4)  Na região do Caribe, 84% apresentaram artralgia persistente e 53% tiveram dor articular crônica.(1)  (9)

Sissoko et al.14  relataram que o risco de dor intensa era maior em pacientes com idade superior a 45 anos e alguns estudos associaram-no à persistência de artralgia e artrite e outras artropatias, tenossinovite e entesite, corroborando os resultados deste estudo.(1)4,20,21,22  É necessário oferecer diagnóstico e assistência adequados durante a fase aguda, tentando evitar a chegada a outras fases ou evitar complicações nessas fases.23

        Neste estudo, um (0,6%) dos 182 pacientes não apresentava dor nas articulações. Era do sexo masculino, com nove anos de idade. As crianças tendem a apresentar artralgia de intensidade leve ou não apresentam nenhuma. Também tendem a ter uma carga viral elevada. Essa característica parece ser devida a uma resposta imunológica deficiente, com níveis séricos mais baixos de interferon 1 (IFN-1) em comparação com os adultos. O IFN-1 é a citocina responsável pelo controle da viremia e aumenta a inflamação devido ao recrutamento de leucócitos para os músculos e articulações. (2) (4)

Comorbidades pré-existentes foram identificadas em 64,1% dos pacientes avaliados, 54,3% com hipertensão e 29,3% com artrose. Um agravamento clínico das comorbidades após a infecção pelo CHIKV foi relatado em 39,6% dos pacientes com essas doenças. Na Ilha da Reunião e no Caribe, a hipertensão também foi a comorbidade mais frequentemente relatada. (1)  (4)  (,)  (1)  (9)  As comorbidades podem tornar pouco claro se os sintomas são devidos à chikungunya ou a doenças pré-existentes.

Andrade et al.25  também, em seu estudo, tiveram participantes com dor neuropática, o que indicava danos nos nervos periféricos. Em diferentes pesquisas, a condição dolorosa dos pacientes tende a piorar quando estão em repouso, e a articulação rígida afetada tende a melhorar quando em movimento, especialmente pela manhã. Além disso, eles descobriram que as mulheres têm maior percepção da dor e um número maior de articulações afetadas, além de dor mais intensa e persistente do que os homens, corroborando os resultados deste estudo.(1)  (2)  (,)  (1)  (3)  (,)  (2)  (1)  (,)  (2)  (5)

O diagnóstico molecular e sorológico da chikungunya varia de acordo com o momento da fase aguda. A viremia termina em poucos dias e o IgM anti-CHIKV pode persistir por meses. Fizemos ambos, portanto, foi possível confiar no diagnóstico estabelecido neste estudo.18

As limitações deste estudo são: os pacientes foram atendidos em vários momentos durante a fase aguda, o que pode alterar a percepção da intensidade da dor; os medicamentos que estavam tomando também podem ter afetado a intensidade da dor; foram incluídos pacientes urbanos e rurais, o que pode ter resultado em percepções diferentes da dor.

CONCLUSÃO

A infecção por CHIKV em pacientes brasileiros pode levar a artralgia intensa e debilitante durante a fase aguda, e pacientes com idade >45 anos, sexo feminino, edema, artropatias, tenossinovite e entesite foram associados à persistência da artralgia e artrite.

É necessário oferecer diagnóstico e assistência adequados na fase aguda, tentando evitar a cronicidade e sequelas. Em conjunto, nossos achados fornecem informações importantes que podem ajudar as autoridades de saúde a tomar decisões que melhorem o manejo dos pacientes.

São necessários mais estudos e estamos realizando pesquisas complementares nessa população para compreender melhor a evolução clínica e laboratorial nas fases subsequentes da doença, bem como as terapias medicamentosas utilizadas e as alterações laboratoriais.

AGRADECIMENTOS, FINANCIAMENTO E CONFLITOS DE INTERESSES

Gostaríamos de agradecer ao secretário de vigilância epidemiológica da FSA, que nos ajudou com o apoio geral; à Fundação Oswaldo Cruz do Estado do Rio de Janeiro, pelo apoio laboratorial; e à Fundação Oswaldo Cruz do Estado do Mato Grosso do Sul, pelo apoio tecnológico. Gostaríamos de agradecer especialmente a todos os colaboradores que trabalham nessas instituições e nos ajudaram em nossa pesquisa. Este trabalho foi apoiado pela Fundação Oswaldo Cruz do Estado do Rio de Janeiro, pela Fundação Oswaldo Cruz do Estado do Mato Grosso do Sul, pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul e pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

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AUTORES

1. Camila Amato Montalbano, Endereço: Avenida Redentor, 1050 Panorama. Campo Grande-MS, Brasil, CEP: 79040-680.; E-mail: camila.montalbano@uems.br; Telefone: +55 67 99247-4242; Professora assistente; Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul (UEMS); https://orcid.org/0000-0003-2501-0099; Doutora em doenças infecciosas e parasitárias; Farmacêutica.
2. Karen Soares Trinta, Endereço: Avenida Brasil 4.365, Manguinhos, Rio de Janeiro - RJ, Brasil. Pesquisadora; Bio-Manguinhos- Fundação Oswaldo Cruz (Fundação Oswaldo Cruz); https://orcid.org/0000-0002-2061-5059; Doutora em Biologia Parasitária; Bióloga.
3. Michel Vergne Felix Sucupira, Endereço: Avenida Brasil 4.365, Manguinhos, Rio de Janeiro – RJ, Brasil; Analista de inovação; Bio-Manguinhos- Fundação Oswaldo Cruz; https://orcid.org/0000-0001-8080-0427; Doutor em Medicina Tropical; Biólogo.
4. Maricelia Maia de Lima, Endereço: Av. Transnordestina, s/n - Feira de Santana, Novo Horizonte - BA, Brasil; Professora assistente; Universidade Estadual de Feira de Santana (Universidade Estadual de Feira de Santana); https://orcid.org/0000-0003-2320-4340; Doutora em Saúde Pública; Enfermeira.
5. Erenilde Marques de Cerqueira, Endereço: Av. Transnordestina, s/n - Feira de Santana, Novo Horizonte - BA, Brasil, CEP: 44036-900; Professora assistente; Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS); https://orcid.org/0000-0001-5726-4064; Doutora em Medicina e Saúde; Enfermeira.
6. Julio Croda, Endereço: Cidade Universitária, Av. Costa e Silva - Pioneiros, Campo Grande-MS, Brasil, CEP: 79070-900; Professor assistente; Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS) e Fundação Oswaldo Cruz, Mato Grosso do Sul, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-6665-6825; Doutorado em Patologia; Médico.
7. James Venturini, Endereço: Cidade Universitária, Av. Costa e Silva - Pioneiros, Campo Grande-MS, Brasil, CEP: 79070-900; Professor assistente; Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS); https://orcid.org/0000-0003-0035-2439; Doutorado em Doenças Tropicais; Biólogo.
8. Rivaldo Venâncio da Cunha, Endereço: Av. Brasil, 4036 - Maré, Rio de Janeiro - RJ, Brasil, CEP: 21040-361; Especialista em Ciência, Tecnologia, Produção e Inovação em Saúde Pública; Fundação Oswaldo Cruz; https://orcid.org/0000-0002-6622-7043; Doutor em Medicina Tropical; Médico.