SEGURANÇA E EFETIVIDADE DE UM PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES ANTICOAGULADOS EM NÍVEL HOSPITALAR
Safety and Effectiveness of a Protocol for Dental Care of Anticoagulated Patients at a Hospital Level
Seguridad y Eficacia de un Protocolo para la Atención Odontológica de Pacientes Anticoagulados a Nivel Hospitalario
Bruna Leal de Almeida Gomes
ORCID: https://orcid.org/0009-0005-7407-0348
Graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil.
Gabriella Guerra Freire Gabrich Fonseca
ORCID: https://orcid.org/0009-0000-6661-7378
Residência Multiprofissional em Saúde – Área de Concentração: Cuidado Humanizado da Criança e do Adolescente (Concluída. Biênio 2023-2025), Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais – HC UFMG. Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil.
Natália Silva de Meira
ORCID: https://orcid.org/0009-0008-1739-0726
Residência Multiprofissional em Saúde – Área de Concentração: Cuidado Humanizado da Criança e do Adolescente (Concluída. Biênio 2023-2025), Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais – HC UFMG. Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil.
Laís Braga Paulon
E-mail: lais.paulon@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0009-0005-2222-4034
Mestrado Profissional em Odontologia em Saúde Pública pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil.
Lianara Marçal Peixoto Ferreira
ORCID: https://orcid.org/0009-0000-9833-6300
Mestrado Profissional em Odontologia em Saúde Pública (em andamento) pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil.
Pedro Henrique Gonçalves Ferreira
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4480-0061
Mestrado Profissional em Odontologia em Saúde Pública (em andamento) pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil.
Amanda Leal Rocha
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4362-7386
Doutorado em Odontologia – Área de Concentração: Estomatologia e Professora Adjunta do Departamento de Clínica, Patologia e Cirurgia Odontológicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil.
Denise Vieira Travassos
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2084-9557
Doutorado em Odontologia – Área de Concentração: Saúde Coletiva e Professora Associada do Departamento de Odontologia Social e Preventiva da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil.
RESUMO
Introdução: A terapia anticoagulante é essencial para prevenir eventos tromboembólicos em pacientes com desordens cardiovasculares, mas aumenta o risco de complicações hemorrágicas em procedimentos odontológicos. Protocolos de manejo variam entre manutenção, ajuste ou suspensão dos anticoagulantes, aliados ao uso de hemostáticos locais para mitigar esses riscos.
Objetivo: Avaliar a efetividade de um protocolo para a execução de procedimentos odontológicos, com potencial sangramento, em pacientes anticoagulados. Esse protocolo foi idealizado e é proposto pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais – SMSA/PBH, para atendimentos realizados em sua rede de atenção à saúde.
Metodologia: Trata-se de um estudo quantitativo retrospectivo da análise dos prontuários dos pacientes atendidos pelo Serviço Especial de Diagnóstico e Tratamento em Odontologia (SEDTO) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), em nível ambulatorial, no período de outubro de 2020 a novembro de 2023, conforme solicitações médicas.
Resultados: Foram avaliados 174 prontuários de pacientes em uso de anticoagulante oral, nos quais 292 procedimentos foram realizados e 8 casos de complicações hemorrágicas foram observados.
Conclusão: O protocolo para atendimento de pacientes anticoagulados, disponibilizado pela PBH, é efetivo e viabiliza a realização de procedimentos odontológicos com segurança nesse público. Para executar o manejo odontológico de pacientes que fazem uso de anticoagulantes, é imprescindível realizar um planejamento criterioso, sempre respeitando a individualidade e a necessidade de cada paciente.
Palavras-chave: Anticoagulantes. Tratamento odontológico. Hemorragias.
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, o uso de anticoagulantes orais tem sido amplamente empregado na prática clínica para a prevenção e tratamento de eventos tromboembólicos em pacientes com condições como fibrilação atrial, próteses valvulares cardíacas e tromboembolismos venosos1,2. Além disso, esses medicamentos podem ser classificados de acordo com sua via de administração, em orais (varfarina e alvo específico) ou parenterais (heparina sódica e seus derivados)3.
Dentre os anticoagulantes orais, a varfarina, um antagonista da vitamina K (AVK), tem sido o fármaco tradicionalmente mais utilizado para anticoagulação de longo prazo. Entretanto, a necessidade de monitoramento frequente dos níveis de coagulação, ajustes de dose constantes, baixo índice terapêutico, atraso no início da ação e o alto potencial para interações medicamentosas impulsionaram o desenvolvimento de anticoagulantes orais de alvo-específico, também conhecidos como DOACs - Direct Oral Anticoagulants4,5,6.
Nesse contexto, os DOACs, incluindo a dabigatrana (Pradaxa®), que é um inibidor direto da trombina, e os inibidores do fator Xa, como a rivaroxabana (Xarelto®), apixabana (Eliquis®) e edoxabana (Lixiana®), apresentam vantagens em relação à varfarina. Entre essas vantagens, destaca-se o perfil de segurança mais previsível, menores exigências de monitoramento, ação imediata e meia-vida curta7,8.
Porém, apesar disso, tanto a varfarina quanto os DOACs são medicamentos que interferem no mecanismo da hemostasia. Isso implica em um risco aumentado de complicações hemorrágicas, especialmente em contextos em que a hemostasia é crítica, como durante e após procedimentos odontológicos9. Na prática clínica odontológica, essa ideia assume particular importância, dado que, para pacientes anticoagulados, alguns procedimentos, como extrações dentárias e tratamentos periodontais, podem causar hemorragias10.
Adicionalmente, estudos apontam que muitos cirurgiões-dentistas apresentavam baixo nível de conhecimento sobre como abordar pacientes que fazem uso de anticoagulantes, adotando condutas equivocadas e/ou demonstrando falta de experiência com esse manejo11.
Dessa forma, protocolos de atendimento têm sido sugeridos. Tais protocolos incluem desde a interrupção completa do medicamento, sua redução ou substituição pela heparina, até a manutenção da terapia anticoagulante, com ênfase na utilização de hemostáticos locais12. Entretanto, apesar disso, a variabilidade na interpretação das diretrizes e a falta de consenso sobre o manejo de anticoagulantes podem afetar a abordagem e a segurança dos procedimentos, demonstrando que esse manejo ainda é um desafio na prática odontológica13. E em vista dessa complexidade e dos riscos associados às complicações hemorrágicas durante procedimentos odontológicos em pacientes em uso de anticoagulantes, o cirurgião-dentista deve estar adequadamente preparado para manejar esses casos.
Neste contexto, considerando as orientações de diretrizes internacionais para a manutenção da terapia anticoagulante durante o tratamento odontológico14, a prefeitura de Belo Horizonte (PBH), em Minas Gerais – Brasil, estabeleceu um protocolo específico para o manejo odontológico de pacientes anticoagulados15. O Serviço Especial de Diagnóstico e Tratamento em Odontologia (SEDTO) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), compondo a rede de atenção à saúde da PBH, em nível terciário, e recebendo pacientes pelo sistema de regulação para atendimento em ambiente hospitalar, inclusive aqueles em anticoagulação, adotou e passou a seguir tais recomendações.
Diante disso, o presente estudo teve como objetivo analisar a segurança e a efetividade do protocolo implementado pela PBH no manejo odontológico de pacientes anticoagulados. Em especial, buscou-se avaliar a aplicabilidade deste protocolo na realização de procedimentos odontológicos com potencial de causar sangramento, realizados em um serviço de odontologia hospitalar, considerando sua capacidade de minimizar riscos e assegurar resultados clínicos favoráveis.
METODOLOGIA
Este estudo quantitativo retrospectivo analisou os prontuários de pacientes do HC-UFMG, atendidos pelo SEDTO, em nível ambulatorial, no período de outubro de 2020 a novembro de 2023, conforme solicitações médicas.
Os dados foram coletados em conformidade com a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, e a pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (COEP) com parecer aprovado de número 1.222.370 (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética – CAAE nº: 48122215.4.0000.5149). Foi obtida a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) devido à análise de dados provenientes de prontuários, impossibilitando o consentimento individualizado.
O protocolo utilizado pelo SEDTO-HC UFMG foi baseado nas recomendações do Protocolo de Anticoagulação Ambulatorial da PBH, que nortearam o manejo dos pacientes em terapia anticoagulante submetidos a procedimentos com potencial de sangramento. As principais medidas preconizadas incluem a solicitação de avaliação médica para verificar a suspensão ou manutenção do anticoagulante, a solicitação do valor da Razão Normalizada Internacional (RNI), preferencialmente coletado até 24 horas antes do procedimento, e a consideração da extensão e complexidade do procedimento. Além disso, orientam para a avaliação individual de cada caso, o encaminhamento em situações de necessidade, o uso de anestésicos com vasoconstritor, a minimização do trauma cirúrgico, o agendamento de um número maior de consultas e o planejamento das consultas para o início da semana.
Foram analisados prontuários de pacientes submetidos à cirurgia oral menor e procedimentos de raspagem periodontal enquanto estavam em uso de anticoagulantes, no período descrito. Os critérios de inclusão envolveram os prontuários de pacientes que realizaram esses procedimentos sob terapia anticoagulante, enquanto os critérios de exclusão abrangeram prontuários com dados incompletos. Foram registrados dados socioeconômicos dos pacientes (idade e sexo), informações clínicas, como a indicação para terapia anticoagulante, medicação em uso e o valor do RNI pré-cirurgico, além da quantidade e do tipo de procedimentos realizados e do número de dentes extraídos.
As indicações para terapia anticoagulante incluíram condições como fibrilação atrial, próteses metálicas ou biológicas valvulares (aórtica e/ou mitral), tromboembolismo venoso, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, acidente vascular encefálico isquêmico, cardiopatia reumática, cardiopatia chagásica, entre outras condições específicas que justificassem o uso de medicação anticoagulante, mesmo que não tenham sido identificadas detalhadamente. Todos os pacientes submetidos ao tratamento apresentavam RNI dentro dos níveis terapêuticos para o manejo médico exigido, com valores de até 3,5.
As medicações anticoagulantes incluídas na análise foram: anticoagulante oral direto (varfarina); varfarina associada ao ácido acetilsalicílico (AAS); anticoagulante oral com alvo específico, incluindo rivaroxabana, apixabana e dabigatrana; e anticoagulantes com alvo específico associados ao AAS. Os procedimentos realizados foram classificados como exodontias via alveolar, exodontias via não alveolar (com retalho cirúrgico e osteotomia) e raspagem periodontal.
Foi coletado o histórico prévio de sangramentos em procedimentos anteriores e as incidências de hemorragias no trans e pós-operatório foram analisadas. As complicações transoperatórias foram classificadas como sangramento aumentado com ou sem hemostasia, enquanto as complicações pós-operatórias incluíram relatos de sangramento por telefone, retorno ao serviço com queixa de sangramento, necessidade de hospitalização com ou sem transfusão sanguínea, e episódios relatados pelos pacientes sem procura por cuidados médicos.
Por fim, os dados obtidos foram analisados por meio de um estudo descritivo, utilizando percentuais absolutos e relativos. A coleta e a organização das informações dos prontuários foram realizadas por um pesquisador e tabuladas em planilhas, para posterior análise descritiva.
RESULTADOS
Do total de 174 prontuários analisados, os pacientes tinham idades variando entre 7 e 83 anos, com predomínio do sexo feminino, correspondendo a 60,92%. Entre os diagnósticos registrados, foram identificados até três condições distintas por paciente que justificassem o uso de anticoagulantes, totalizando 256 diagnósticos. Dentre essas condições, a fibrilação atrial foi a mais prevalente, representando 31,6% do total, destacando-se como a principal indicação para a terapia anticoagulante nessa amostra.
Em relação aos procedimentos odontológicos realizados, foram documentados 292 procedimentos diferentes entre os pacientes estudados. A maior parte desses procedimentos consistiu em exodontias via alveolar (40,07%) e raspagens supragengivais (50,00%).
Entre os indivíduos incluídos no estudo e em uso de anticoagulantes, 98 (56,32%) utilizavam varfarina; 28 (16,09%) faziam uso de varfarina associada ao ácido acetilsalicílico (AAS); 45 (25,86%) usavam anticoagulantes com alvo específico, como rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana; e 3 (1,72%) faziam uso de anticoagulantes com alvo específico associados ao AAS.
Tabela 1- Caracterização da amostra
| N (%) |
Sexo Feminino Masculino |
106 (60,92) 68 (39,08) |
Idade 0 – 9 10 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 - 89 |
1 (0,57) 1 (0,57) 2 (1,15) 5 (2,87) 34 (19,54) 56 (32,18) 51 (29,31) 18 (10,34) 6 (3,45) |
Diagnóstico FA Prótese metálica TEV (TVP) AVEi Cardiopatia reumática TEP Transplante Prótese biológica Cardiopatia Chagásica Outros | 55 (31,61) 37 (21,26) 33 (18,97) 31 (17,82) 26 (14,94) 14 (8,05) 10 (5,75) 9 (5,17) 8 (5,60) 33 (18,97) |
Procedimentos Raspagem supragengival Exodontias via alveolar Exodontias via não alveolar Raspagem supra e subgengival Raspagem subgengival Outros (biópsia; acerto ósseo) |
146 (50,00) 117 (40,07) 16 (5,48) 7 (2,40) 2 (0,68) 4 (1,37) |
Medicamentos Varfarina Alvo específico Varfarina + ASS Alvo específico + ASS |
98 (56,32) 45 (25,86) 28 (16,09) 3 (1,72) |
*Não foi possível identificar a condição sistêmica que fundamentou o uso do anticoagulante
Dentre os pacientes anticoagulados, apenas 8 (4,60%) apresentaram complicações, sendo 3 (37,50%) relacionadas ao período transoperatório e 5 (62,50%) ao pós-operatório.
Foi verificado que as complicações relatadas estavam relacionadas ao procedimento de exodontia via alveolar e raspagem supragengival. Das 117 exodontias via alveolar realizadas, 3 (2,56%) apresentaram complicações transoperatórias e 4 (3,42%) complicações pós-operatórias. Dentre as 146 raspagens supragengivais, apenas 1 (0,68%) complicação pós-operatória foi relatada.
Entre os pacientes que utilizavam varfarina (N=98), 1 (1,02%) apresentou complicação transoperatória, resolvida após intervenções de hemostasia, e 1 (1,02%) apresentou complicação pós-operatória, mas não buscou atendimento para tratamento. Dos pacientes em uso de varfarina associada ao ácido acetilsalicílico (AAS) (N=28), 1 (3,58%) apresentou sangramento aumentado durante o procedimento, que foi controlado por meio de manobras locais de hemostasia, e 3 (10,71%) apresentaram complicações pós-operatórias. Entre estes, 1 (3,58%) não procurou atendimento, enquanto 2 (7,14%) retornaram ao serviço ambulatorial, onde o sangramento foi controlado com medidas locais, incluindo tamponamento com gaze associado ao comprimido de ácido tranexâmico macerado.
Entre os 45 pacientes medicados com anticoagulantes com alvo específico, 1 (2,22%) apresentou complicação transoperatória, resolvida seguindo o protocolo habitual, e 1 (2,22%) relatou episódio de sangramento pós-operatório, mas não buscou assistência médica. Não foram observadas complicações, sejam trans ou pós-operatórias, entre os pacientes em uso de anticoagulantes com alvo específico associados ao AAS.
Apenas um relato de histórico pregresso de sangramento foi identificado entre os pacientes analisados. Contudo, esse paciente apresentava RNI dentro dos níveis terapêuticos, com valores de até 3,5, e não demonstrou quaisquer complicações trans ou pós-operatórias nos procedimentos realizados no HC UFMG durante o período avaliado.
DISCUSSÃO
Foram analisados 174 prontuários de pacientes em uso de anticoagulantes orais, submetidos a 292 procedimentos odontológicos com potencial de sangramento. Entre esses pacientes, observou-se que 8 (4,60%) apresentaram complicações hemorrágicas, sendo 3 (37,50%) no período transoperatório e 5 (62,50%) no pós-operatório.
No presente estudo, todos os procedimentos foram realizados sem a suspensão da medicação, seguindo o protocolo de anticoagulação ambulatorial preconizado pela PBH¹⁵ e adotado pelo SEDTO/HC-UFMG. Esse protocolo determina que os procedimentos só podem ser realizados se o RNI estiver dentro da faixa terapêutica, conforme exames realizados no máximo 24 horas antes do procedimento. Caso os valores de RNI estejam fora dos padrões, o procedimento é adiado até que os níveis sejam ajustados. A literatura científica reforça que, para pacientes que fazem uso de anticoagulantes, a manutenção da medicação durante procedimentos odontológicos é segura desde que o RNI permaneça dentro dos níveis terapêuticos. Estudos indicam que suspender a anticoagulação pode aumentar significativamente o risco de eventos tromboembólicos sem uma redução relevante no risco de complicações hemorrágicas³,¹².
A utilização de agentes hemostáticos locais e técnicas cirúrgicas minimamente invasivas tem se mostrado eficaz na prevenção de sangramentos excessivos durante e após os procedimentos. Esses achados corroboram a proposta do protocolo adotado pela PBH e utilizado neste estudo, que busca assegurar a segurança do paciente sem comprometer a eficácia da terapia anticoagulante.
O manejo odontológico de pacientes em terapia anticoagulante tem sido amplamente debatido na literatura. As primeiras recomendações para indivíduos em uso de antagonistas da vitamina K (AVK) incluíam a interrupção e/ou substituição da terapia anticoagulante antes de procedimentos cirúrgicos odontológicos¹⁶. No entanto, os resultados deste estudo, que indicam menos de 5% de complicações trans ou pós-operatórias, contradizem essa prática.
De acordo com as diretrizes atuais, para procedimentos odontológicos de menor magnitude e baixo risco de sangramento, não é necessária a suspensão dos anticoagulantes¹⁷. Além disso, estudos indicam que ajustar ou suspender a dose de anticoagulantes antes de procedimentos odontológicos menos complexos pode acarretar riscos tromboembólicos superiores aos de complicações hemorrágicas¹⁸.
Ainda assim, estudos apontam que a decisão de manter, suspender, atrasar ou alterar a terapia anticoagulante deve considerar o risco hemorrágico individual, o tipo de procedimento e o anticoagulante utilizado¹⁰. Essa decisão deve idealmente ser tomada em conjunto pelo médico e pelo cirurgião-dentista responsável pelo paciente. A presente pesquisa, assim como outros trabalhos, constatou que a maioria dos procedimentos odontológicos, inclusive os cirúrgicos, pode ser realizada de forma segura desde que o RNI permaneça dentro dos níveis terapêuticos⁴.
De maneira geral, o intervalo terapêutico do RNI deve variar entre 2,0 e 3,5, embora valores mais elevados possam ser considerados terapêuticos dependendo da condição do paciente¹⁹. Para o controle de trombose venosa, valores entre 2 e 3 são adequados, enquanto pacientes com válvulas cardíacas protéticas frequentemente necessitam de RNI em torno de 3,5²⁰.
O efeito dos anticoagulantes varia entre indivíduos e, em algumas circunstâncias, valores mais elevados de RNI ainda são considerados terapêuticos²¹. Essa variação destaca a relevância de personalizar o manejo, a fim de evitar complicações hemorrágicas ou tromboembólicas. Registros de complicações mostram que, embora sete casos estejam relacionados a extrações via alveolar, apenas um ocorreu após uma raspagem supragengival. Esses resultados reforçam a necessidade de avaliar a complexidade do procedimento, como estabelece o protocolo da PBH¹⁵.
Embora a incidência de sangramento pós-operatório em pacientes tratados com anticoagulantes seja baixa, estudos alertam que esse risco não deve ser subestimado e exige monitoramento rigoroso²². Além disso, há consenso de que complicações hemorrágicas podem ser eficazmente controladas com técnicas e agentes hemostáticos locais, como suturas, compressas de gaze, esponjas de gelatina, bochechos com ácido tranexâmico e selantes de fibrina²³.
Estudos enfatizam que o tipo e a dose do anticoagulante podem influenciar na gravidade de possíveis hemorragias²⁴. Contudo, este estudo não identificou evidências significativas que diferenciem os riscos de sangramento entre anticoagulantes AVK e DOACs. Esses achados, alinhados com outros trabalhos¹², demonstram que o seguimento de protocolos adequados contribui para a segurança dos procedimentos. Além disso, reforçam que eventos de sangramento excessivo pós-operatório são raros, desde que cautelas sejam devidamente adotadas¹⁹.
A avaliação completa do paciente, incluindo anamnese detalhada, também é essencial para o planejamento do protocolo de atendimento¹². Aspectos como o tipo de procedimento odontológico, o histórico médico e a disponibilidade de medidas hemostáticas locais ou sistêmicas devem ser cuidadosamente considerados¹⁰.
Com base nos dados apresentados, observa-se que a adoção de ferramentas e protocolos adequados na assistência odontológica de pacientes anticoagulados resulta em baixos índices de complicações. Evidências prévias destacam a necessidade de profissionais bem-preparados, ressaltando que erros no atendimento, muitas vezes causados pela falta de conhecimento, podem comprometer a qualidade do cuidado25.
Diante desses achados, o conhecimento técnico do cirurgião-dentista torna-se crucial para o manejo seguro e eficaz de pacientes anticoagulados submetidos a procedimentos odontológicos com risco de sangramento. O protocolo da PBH, ao estabelecer diretrizes claras, oferece suporte fundamental para a realização de procedimentos seguros, alinhando-se às melhores evidências científicas disponíveis.
CONCLUSÃO
O estudo realizado sugere que o protocolo para atendimento de pacientes anticoagulados, disponibilizado pela PBH, é efetivo e viabiliza a realização de procedimentos odontológicos com segurança nesse público. Além disso, infere-se que, para executar o manejo odontológico de pacientes que fazem uso de anticoagulantes, é imprescindível realizar um planejamento criterioso, sempre respeitando a individualidade e a necessidade de cada paciente. Exames complementares também são importantes e devem ser solicitados, a fim de delinear a conduta e o protocolo de atendimento.
Dado o alcance e as limitações deste trabalho, ampliar a investigação com amostras mais diversificadas e representativas, contemplando pacientes em diferentes níveis de anticoagulação e com condições sistêmicas variadas, pode fortalecer futuras pesquisas. Da mesma forma, estudos comparativos sobre os riscos hemorrágicos associados a diferentes tipos de anticoagulantes, como os orais diretos (DOACs) e os antagonistas da vitamina K (AVKs), podem trazer percepções valiosas. A análise da eficácia de técnicas específicas, como o uso de diferentes agentes hemostáticos e protocolos detalhados para procedimentos de maior complexidade, também apresenta grande potencial para enriquecer as diretrizes existentes.
REFERÊNCIAS