A IMPORTÂNCIA DO DIÁLOGO INTERCULTURAL NA HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE INDÍGENA
THE IMPORTANCE OF INTERCULTURAL DIALOGUE IN THE HUMANIZATION OF INDIGENOUS HEALTH CARE
LA IMPORTANCIA DEL DIÁLOGO INTERCULTURAL EN LA HUMANIZACIÓN DE LA SALUD INDÍGENA
Luiz Gustavo Alves Lima1
Erica Carneiro Ricarte2
Maria Sônia da Silva Aguiar3
André da Silva Lima4
Stefani Dantas de Figueiredo5
Samay Hiwston Napoleão de Lima6
Bruna Gabriele da Silva Higino7
Emmanuela Suzy Medeiros8
RESUMO
Introdução: dada a necessidade de se efetivar a humanização nos contextos multiculturais de cuidado, sobretudo em relação à saúde indígena, que ainda encontra heranças etnocêntricas e coloniais em suas práticas. Objetivo: refletir sobre o cuidado intercultural à saúde indígena, enfatizando-se a importância do diálogo para a humanização dessa prática assistencial. Método: trata-se de um ensaio teórico reflexivo, conduzido a partir de uma fundamentação socioantropológica indígena e das ciências da saúde, onde buscou-se articular conceitos em torno do diálogo intercultural e da humanização da saúde. Resultados e discussão: o ensaio resultou em quatro eixos temáticos onde se discutiu a permanência do etnocentrismo nas práticas assistenciais, as subjetividades e necessidades subjetivas dos povos indígenas e as possibilidade de humanização da assistência a partir de um processo de diálogo intercultural. Considerações finais: identificou-se no diálogo intercultural uma possibilidade de promoção da transversalidade de saberes nos contextos de cuidado multicultural indígena.
Palavras-chave: Povos Indígenas; Humanização da Assistência; Assistência à Saúde Culturalmente Competente; Saúde das Minorias Étnicas; Etnicidade.
ABSTRACT
Introduction: given the need to achieve humanization in multicultural care contexts, especially in relation to indigenous health, which still finds ethnocentric and colonial legacies in its practices. Objective: to reflect on intercultural indigenous health care, emphasizing the importance of dialogue for the humanization of this care practice. Method: this is a reflective theoretical essay, conducted from an indigenous socio-anthropological foundation and health sciences, where we sought to articulate concepts around intercultural dialogue and the humanization of health. Results and discussion: the essay resulted in four thematic axes where the permanence of ethnocentrism in care practices, the subjectivities and subjective needs of indigenous peoples and the possibilities of humanizing care through a process of intercultural dialogue were discussed. Final considerations: a possibility was identified in intercultural dialogue to promote the transversality of knowledge in the contexts of indigenous multicultural care.
Keywords: Indigenous Peoples; Humanization of Assistance; Culturally Competent Care; Health of Ethnic Minorities; Ethnicity.
RESUMEN
Introducción: ante la necesidad de lograr la humanización en contextos de atención multiculturales, especialmente en lo relacionado con la salud indígena, que aún encuentra legados etnocéntricos y coloniales en sus prácticas. Objetivo: reflexionar sobre el cuidado intercultural de la salud indígena, enfatizando la importancia del diálogo para la humanización de esta práctica de cuidado. Método: se trata de un ensayo teórico reflexivo, realizado desde una fundamentación socioantropológica indígena y de las ciencias de la salud, donde buscamos articular conceptos en torno al diálogo intercultural y la humanización de la salud. Resultados y discusión: el ensayo resultó en cuatro ejes temáticos donde se discutieron la permanencia del etnocentrismo en las prácticas de cuidado, las subjetividades y necesidades subjetivas de los pueblos indígenas y las posibilidades de humanizar el cuidado a través de un proceso de diálogo intercultural. Consideraciones finales: se identificó una posibilidad en el diálogo intercultural para promover la transversalidad de los saberes en los contextos de atención multicultural indígena.
Palabras clave: Pueblos Indígenas; Humanización de la Atención; Asistencia Sanitaria Culturalmente Competente; Salud de las Minorías Étnicas; Etnicidad.
INTRODUÇÃO:
Desde a colonização, os povos indígenas passaram por um processo institucionalizado de extermínio, invasão dos seus territórios e marginalização do seu ser e estar no mundo, de modo que esse processo devastador gerou não só inúmeros danos aos modos de vida, em razão da desestruturação das relações desses indivíduos com o território, a comunidade e a natureza1, como também uma desidentificação e um apagamento epistemológico profundos, ocasionados pela assimilação cultural que se impôs a esses povos2.
Atualmente, apesar de todo esse processo, cerca de 1,6 milhões de indígenas ainda resistem no Brasil, totalizando mais de 300 de etnias3, que apesar de estarem inseridas no campo das prerrogativas do Sistema Único de Saúde (SUS)1, ainda enfrentam desafios no acesso e na efetivação de uma assistência integral à saúde, sobretudo em razão do neocolonialismo e do etnocentrismo que ainda aflige o sistema4, 5.
Trata-se sobretudo da manutenção de um caráter de imposição cultural, que ainda subroga à ineficácia os saberes que compõem a epistemologia indígena, em detrimento do conhecimento científico biomédico e das visões de mundo ocidentais6, gerando um óbice assistencial que produz efeitos nos múltiplos níveis organizativos do SUS, desumanizando e afetando a eficácia e a capacidade resolutivo-assistencial desse sistema7, 8.
Uma problemática que se exemplifica muitas vezes na desconsideração das necessidades de saúde e da eficácia dos seus próprios métodos curativos que esses povos acumularam em sua existência, além dos impactos gerados pelo contraste cultural no processo assistencial e pelas diferenças nosológicas e interpretativas acerca dos conceitos de cuidado, saúde e doença9, 10.
Desse modo, diante do imperativo ético e legal do direito à saúde que assiste essa população1, questionou-se nesse trabalho acerca da importância das competências interculturais no âmbito assistencial de saúde, bem como, das contribuições dialógicas nesse processo, sobretudo para a efetivação de um campo comunicativo e relacional eficaz, capaz de promover a saúde em sua integralidade e dar respostas alinhadas às necessidades singulares de saúde desses indivíduos.
Nesse sentido, objetivou-se refletir sobre o cuidado intercultural à saúde indígena, enfatizando-se a importância do diálogo para a humanização dessa prática assistencial.
MÉTODO:
Trata-se de um ensaio teórico reflexivo, conduzido a partir dos pressupostos teóricos de Meneghetti (2021)11 e Adorno (2003)12 onde buscou-se, ao contrário de comprovar uma hipótese ou esgotar evidências científicas em torno de um tema, promover uma reflexão crítica a fim de se articular conceitos e promover um avanço conceitual e teórico a partir dos questionamentos advindos de um processo reflexivo.
Tal análise foi amparada a partir de uma ampla fundamentação bibliográfica antropológica, social e jurídica, alinhada a estudos da saúde indígena e das ciências da saúde, de modo que esse ensaio resultou em quatro eixos temáticos, sendo eles: 1. O Etnocentrismo e seus impactos aos modos de vida dos povos indígenas, 2. As subjetividades e as cosmovisões de saúde no cuidado multicultural, 3. A necessidade de um cuidado intercultural e 4. Instrumentalizando um cuidado culturalmente adequado através do diálogo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Eixo 1 - Um olhar antropológico para o etnocentrismo e a imposição cultural:
A partir dos primeiros contatos entre os povos indígenas e os europeus, no processo de colonização, o pensamento ocidental passa a ocupar um espaço de dominação pela força, de modo que, motivada por um ponto de vista etnocêntrico, a sociedade ocidental passa a impor as suas normas culturais, em detrimento das cosmovisões dos povos tradicionais, promovendo uma assimilação forçada desses grupos à cultura dominante2, 6.
Assim, esse processo foi marcado por uma ampla subrogação do conhecimento indígena à ineficácia e ao esquecimento, dada a sua leitura, sob um viés interpretativo ocidental e etnocêntrico, como sendo desalinhado da racionalidade, passível portanto de uma assimilação à cultura ocidental, a fim de que estes alcançassem o mais recente estado na “linearidade da evolução social”9, 13, 1, 8 .
No entanto, a partir de uma difusão mais ampla das reflexões antropológicas, sobretudo a partir das contribuições teóricas de Mauss (2023)14, Malinowski (1976)15 e Lévi-Strauss (2011)16, o pensamento científico moderno passa a observar a necessidade de se adotar uma postura contra-hegemônica, defendendo a importância de se fundamentar as relações multiculturais a partir de princípios éticos e antropológicos como a alteridade e a relativização cultural.
Trata-se portanto de se reconhecer que o pensamento, a racionalidade e os modos de vida ocidentais, apesar de mais difundidos e dominantes, também são culturais, de modo que esses não possuem uma superioridade epistemológica intrínseca, tampouco podem ser comparados ou hierarquizados aos das demais sociedades1.
Nessa linha de pensamento, Lévi-Strauss (1952, 1990)17, 18, defende a necessidade de se enxergar as culturas a partir de uma processo de relativização, afastando-se as noções de que há uma evolução cultural linear, mas sim que cada modo de ser e estar no mundo reflete o resultado de um conjunto de fatores históricos, sociais e ambientais próprios de um povo, que devem ser considerados na leitura etnográfica, o que Geertz (1978)19 também conceituou como uma “descrição densa”, isto é, aprofundada nas realidades e nos modos de vida da cultura que se deseja observar.
Assim, apesar das inovações teóricas promovidas pela antropologia, sobretudo para a horizontalidade e humanização, ainda se observa que o pensamento colonial resiste em inúmeras representações e manifestações sociais, inclusive na assistência à saúde, principalmente em razão da arraigada predominância do paradigma biomédico, que passa a se autodeterminar como o único meio legítimo de se pensar a saúde, sob o crivo do racionalismo científico ocidental e das concepções reduzidas aos aspectos e às causas biogenéticas do adoecimento20, 21, 22.
Assim, conforme apontam Sartori e Leivas (2017)1, enquanto as compreensões biomédicas são capazes de implicar em uma leitura mutilada da saúde para os povos ocidentais, objetificando o corpo e desconsiderando os impactos psicossociais no processo saúde-doença22, para os indígenas, essa imposição pode ocasionar problemas ainda maiores, dada a discrepância nosológica, conceitual e paradigmática desses sistemas interpretativos.
Eixo II - As subjetividades e as cosmovisões de saúde no cuidado multicultural:
A partir da constatação do esgotamento do modelo biomédico, paralelamente à superação paradigmática da superioridade epistemológica ocidental, inicia-se um processo de abertura a uma concepção ampliada de saúde nas ciências modernas, que passa a devolver o foco do cuidado à figura paciente, e não mais à doença, de modo que o fenômeno do adoecimento passa a ser visto como um aspecto altamente subjetivo e condicionado por inúmeros fatores biopsicossociais, o que alimenta a discussão cada vez mais enfática, da importância de se garantir a humanização e um cuidado centrado no paciente21, 20.
Assim, se constata que apenas intervir nas causas fisiológicas do adoecimento, em uma ação patologizante e medicalizadora não é o suficiente, de modo que a assistência à saúde efetiva e humanizada só pode ser feita a partir de uma intervenção adaptada às necessidades e às singularidades do paciente21, 22. No entanto, enquanto no contexto de uma sociedade uniétnica essa sensibilidade constitui uma necessidade, ao se tratar de um âmbito multicultural, como é a assistência à saúde indígena, essa exigência se amplia totalmente.
Diante disso, evidencia-se nas representações indígenas uma compreensão divergente da ocidental em torno do processo saúde-doença, de modo que, a partir da constatação dos aspectos biopsicossociais desse fenômeno, não é possível que o sistema de saúde ofereça um cuidado integral sem que este esteja sensível às diferentes visões de mundo, adaptando-se às concepções multiculturais de saúde4.
Analisar os desafios que implicam a prática do cuidado humanizado demanda a compreensão do contexto tempestivo que o encontro terapêutico intercultural pode figurar, isso porque a própria visão de corpo e do processo saúde-doença entre as culturas é discrepante, de modo que para a sociedade ocidental, enquanto o corpo é visto como um sistema anátomo-fisiológico material e individualizado, na cosmovisão indígena este passa a ser compreendido como um elemento multifacetado e culturalmente constituído, capaz de sofrer implicações e descompassos oriundos do convívio social, espiritual e ambiental23.
Exemplo disso é a noção de corpo adotada pelos povos Kaiowá, que conforme descreve Cadogan (1962)24, é tida a partir de uma construção por dois tipos de alma, uma corporal e outra espiritual, que se acompanham do tupichúa, um espírito animal que se assenta no ombro do indivíduo e que juntamente aos demais elementos, condiciona aspectos corporais como a avidez alimentar e o desejo sexual25.
Evidencia-se nas representações indígenas acerca do “corpo” e das concepções de “saúde” e “bem-estar”, considerações holísticas, a partir de uma interligação de diferentes domínios da natureza, que alinham processo fisiológicos, como a alimentação, a aspectos socioculturais, ambientais, físicos e espirituais, constituindo algo como uma vitalidade sistêmica, semelhante a uma concepção ocidental de saúde biopsicossocial23, 26.
Um panorama que se assemelha às compreensões dos Wajãpi, onde a “doença” se origina de um processo de agressão espiritual prévia9 ou dos Wari', que interpretam as ameaças ao hwara ορά (o equivalente ao termo ocidental de “saúde”) como fenômenos espirituais ou extra-corpóreos26.
Assim, diante da apreensão das diferenças na concepção ocidental e indígena a respeito do fenômeno saúde-doença, observa-se também que as compreensões do significado de cuidado também são dissonantes, de modo que as noções de “cura” assumem formas distintas, das sociedades indígenas, que não apresentam um alinhamento à intervenção nas condições individuais ou corporais de saúde, e sim na promoção de um equilíbrio espiritual, social, ambiental e cósmico, a ser efetivada a partir de uma atuação multifatorial, envolvendo aspectos como a alimentação, as relações sociais e as intervenções espirituais25.
Eixo III - A necessidade de um cuidado intercultural:
Conforme observam Pontes, Garnelo e Rego (2014)27, na realidade brasileira de Estado uniétnico que governa uma sociedade multiétnica e multicultural, observa-se a necessidade de superação da relação colonizador-colonizado. Dessa forma, ressalta-se como elemento essencial ao processo de diálogo clínico, estabelecido no cuidado intercultural, a articulação entre as práticas, a partir de condições de simetria e igualdade, promovendo-se um processo de negociação terapêutica.
Essa visão faz-se necessária sobretudo em razão do hibridismo cultural adotado pelos grupos indígenas, que ao experimentarem a vivência da interculturalidade, adotam um uso complementar não conflituoso da atenção biomédica ocidental, que é somada à tradicional7, 9, constituindo uma prática de coexistência que não se confunde com a aculturação.
Exemplo disso são os povos Siona e Wajãpi, que reconhecem, nas palavras de Silveira (2022)9, a eficácia pragmática da abordagem biomédica no tratamento dos sintomas e efeitos de determinadas doenças, sobretudo as chamadas “doenças de branco”, relatadas por Gallois (1991)28, de modo que em meio a esse hibridismo cultural, os sentidos e as escolhas terapêuticas passam por uma processo conduzido a partir da subjetividade e do diálogo.
Sendo assim, um cuidado culturalmente sensível deve estar alinhado à negociação intercultural, que ao contrário de um processo de aculturação, está aberto, a partir do respeito, a um entendimento mútuo dos valores, crenças e visões dos atores envolvidos, em um processo horizontal que deve ser orientado sobretudo por um alinhamento às necessidades e representações dos pacientes29, tendo em vista que "nem sempre as mudanças que julgamos necessárias e imprescindíveis para a melhoria das condições de vida de nossos clientes coincidem com os desejos e com a visão de mundo dessas pessoas" (Sabóia, 2003, p. 120)30.
Uma demanda que por sua vez é apontada por Leininger (2006)31, que identifica na Teoria da Enfermagem Transcultural a possibilidade de propiciar, nos seus modos de ação, uma acomodação cultural do cuidado, a partir do respeito às diferentes expectativas assumidas pelos pacientes em contextos multiétnicos, de modo que se adeque o plano de cuidados às demandas culturais desses indivíduos, reduzindo-se desfechos negativos em saúde, eventos adversos e problemas na adesão terapêutica29.
Eixo IV - Instrumentalizando um cuidado culturalmente adequado através do diálogo:
Conforme conceituam Brooks, Manias e Bloomer (2019)29, a adequação cultural do cuidado tem como elemento fundante a comunicação, para tanto, os autores esquematizam a necessidade do profissional possibilitar uma aproximação linguística, desenvolver um relacionamento de confiança, priorizar as considerações culturais no cuidado e promover a participação dos pacientes e da família no planejamento terapêutico e na tomada de decisão como atributos fundamentais desse processo.
Diante de um contexto multicultural, as barreiras clínicas, fortalecidas a partir da não “aceitação, apreciação, exploração ou compreensão” das diferenças socioculturais pelo profissional, figuram como elementos capazes de impedir um cuidado culturalmente adequado32. Assim, Pontes, Garnelo e Rego (2014)27, em um estudo conduzido com membros da etnia Baniwa, exemplificam elementos que traduzem tais barreiras clínicas no contexto da saúde indígena, geradas sobretudo devido a não-compreensão32 das particularidades culturais, gerando impactos negativos, como descrito pelos autores:
“a mistura de pessoas de diferentes etnias, entendida como uma situação de risco à saúde; a desconsideração das dietas e restrições alimentares tradicionais das famílias enfermas; e a proibição de especialistas, conhecedores de plantas, pajés e benzedores realizarem seus tratamentos nos espaços dos serviços públicos, além do não reconhecimento das doenças tradicionais” (Pontes, Garnelo e Rego, 2014, p. 341)27.
Dessa forma, em consonância com Leininger (2006)31, defende-se a importância de um processo comunicativo eficaz como meio precípuo da efetivação de um cuidado culturalmente adequado e humanizado à saúde indígena5. Dessa maneira, assim como o ato humano da troca, que assume nos estudos antropológicos um lugar de destaque em razão de sua função simbólica33, a negociação de conhecimentos em um movimento de relação intercultural no cuidado possui uma importância fundamental34.
Portanto, somente a partir de um processo que rompa a verticalização e a imposição de saberes no ambiente clínico é possível se efetivar um cuidado multicultural humanizando, horizontalizando-se e consequentemente permitindo-se as contribuições dos diferentes atores no contexto clínico.
O que enseja a importância do profissional de saúde se revestir de uma intencionalidade genuína no cuidado, a partir de uma escuta ativa e das compreensões das visões e dos saberes dos pacientes indígenas35, 36, 37, para que a partir de uma leitura de mundo das representações desses indivíduos seja possível possível se efetivar um processo de negociação clínica, sempre com vistas à promoção da saúde, a partir de um hibridismo entre as considerações profissionais e do paciente, em um movimento dialógico.
E assim, conforme apontam Lopes e Sathler (2022)7, se efetivar um processo de transversalidade entre os saberes, de modo que esses se entrecortem e entrepenetrem em um processo democrático de cuidado intercultural, onde o profissional de saúde seja capaz de compreender as subjetividades e promover uma adaptação na assistência, observando aspectos as necessidades individuais que condicionam a integralidade do cuidado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Como parte da herança colonial, a assistência à saúde indígena através do SUS ainda enfrenta desafios em sua eficácia e humanização, sobretudo em razão da permanência das representações etnocêntricas do modelo biomédico e da subrogação epistemológica ocidental, que outorga à cosmovisão indígena em saúde à ineficácia e à irracionalidade. Assim, somado aos impactos que constituíram o trauma colonial, esse fenômeno impacta no reconhecimento e na consideração dos saberes e modos de vida das sociedades indígenas no cuidado.
Diante disso, identifica-se no diálogo intercultural uma possibilidade de promoção da transversalidade de saberes nos contextos de cuidado multicultural, sobretudo o indígena, permitindo ao profissional reconhecer e compreender as necessidades culturais de saúde, promovendo-se, por meio de um processo de escuta e negociação, uma prática de cuidado culturalmente adequado e consequentemente humanizado.
Sendo assim, observa-se a necessidade de romper com a hegemonia colonial de etnocentrismo e subrogação nas práticas de cuidado, a fim de se garantir o acesso integral, efetivo e sobretudo humano das sociedades indígenas ao SUS.
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1 Discente do curso de graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte, Juazeiro do Norte, Ceará - Brasil, luizgustavoallima@gmail.com, (88) 99666-8825.
2 Doutoranda em Cuidados Clínicos em Saúde na Universidade Estadual do Ceará.
3 Discente do curso de graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte.
4 Graduado em Psicologia pela Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte.
5 Discente do curso de graduação em Medicina da Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte/IDOMED.
6 Discente do curso de graduação em Medicina da Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte/IDOMED.
7 Discente do curso de graduação em Fisioterapia da Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte.
8 Doutora em Ciências da Educação pela Faculdade do Norte do Paraná, Mestre em Educação pela Universidade São Marcos, docente no Centro Universitário Paraíso do Ceará.