LESÕES INTRAEPITELIAIS E NEOPLASIA CERVICAL UTERINA DE MULHERES EM JUIZ DE FORA/MINAS GERAIS: ESTUDO CASO-CONTROLE

INTRAEPITHELIALS LESIONS AND UTERINE CERVICAL NEOPLASMS IN WOMEN IN JUIZ DE FORA/MINAS GERAIS: CASE-CONTROL STUDY

LESIONES INTRAEPITELIALES Y NEOPLASIA DEL CÉRVICO UTERINO EN MUJERES DE JUIZ DE FORA/MINAS GERAIS: ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES.

RESUMO

Objetivo: determinar fatores relacionados à ocorrência de lesões citológicas precursoras em mulheres de Juiz de Fora/Minas Gerais assistidas na atenção básica. Método: estudo caso-controle entre 2017 a 2021. A amostra consistiu de 222 casos e 231 controles. Análises em três dimensões: sociodemográfica, sexual/reprodutiva e atenção à saúde. Odds ratios e intervalos de 95% de confiança calculados por regressão logística. Resultado: lesões precursoras reduzem com idade ≥ 60 anos, casadas, anticoncepcional injetável, coitarca > 15 anos, primeiro filho >18 anos, 1 a 3 filhos e assistidas pela Estratégia da Saúde da Família. Fatores protetores para lesões precursoras: mulheres entre 30 a 39 anos, não utilizar preservativos, ensino médio, ≥ 4 gestações, ≥ 4 partos, citologia de repetição e assistidas pelo modelo tradicional. Conclusão: conhecer o perfil de mulheres susceptíveis ao desenvolvimento de lesões precursoras e neoplasia cervical uterina possibilita aos gestores e profissionais elaborar estratégias efetivas no rastreamento, detecção e diagnóstico.

DESCRITORES: Programas de rastreamento; Neoplasias do colo do útero; Lesões intraepiteliais escamosas cervicais; Estudos de casos e controles.

INTRODUÇÃO

No Brasil, são estimados por ano do triênio entre 2023 a 2025, 704 mil casos incidentes de neoplasias, com concentração de 70% dessas para as regiões Sul e Sudeste. Para o Câncer de Colo Uterino (CCU), são esperados 17.010 casos novos no ano de 2024 com incidência ajustada de 13,25/100 mil mulheres. Esse câncer encontra-se na terceira posição para localização primária e a quarta para mortalidade na população feminina, desconsiderando os tumores de pele não melanoma1. Opondo-se as demais regiões do país, há uma concentração de casos de CCU nas regiões Norte e Nordeste1,2.

Para alcançar êxito nas ações de prevenção e controle do CCU, é necessário atingir alta cobertura e periodicidade adequadas de citologias às mulheres alvo do programa de rastreamento entre 25 a 64 anos3. Quando detectado alterações suspeitas, essas necessitam ser diagnosticadas, acompanhadas e tratadas adequadamente4,5.

A principal estratégia adotada nos países desenvolvidos ou em desenvolvimento, para detectar essas alterações e lesões nos epitélios é o exame citopatológico6,7-9. Tornou-se método de rastreamento relevante para detecção precoce do CCU, devido à sua precisão, fácil execução e baixo custo8,9. O exame citopatológico é bastante eficiente e utilizado na detecção de atipias e lesões celulares que precedem o CCU, nos estágios iniciais, quando as medidas de tratamento e seguimento possibilitam elevadas taxas de cura e, consequentemente, a redução da mortalidade3,8,9.

O objetivo desse estudo é determinar fatores relacionados à ocorrência de lesões citológicas precursoras em mulheres de Juiz de Fora/Minas Gerais assistidas na atenção básica entre 2017 a 2021.

MÉTODO

Trata-se de um estudo caso-controle10 para investigar os fatores associados às alterações citológicas precursoras e/ou CCU. A coleta de dados foi realizada em prontuários das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e no ambulatório de Ginecologia de um Centro Especializado de Atenção Estadual (CEAE) em Juiz de Fora/Minas Gerais.

O CEAE/Juiz de Fora é um serviço ambulatorial localizado na sede da ACISPES (Agência de Cooperação Intermunicipal em Saúde Pé da Serra) sendo um modelo de consórcio intermunicipal de saúde na região da Zona da Mata Mineira. A instituição oferece consultas e exames, de média complexidade, em diversas especialidades. O CEAE é um ponto de atenção microrregional, da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, com público-alvo específico voltado para a oferta de serviços de atenção especializada ambulatorial de referência regional para rastreamento do CCU de 26 municípios mineiros, inclusive Juiz de Fora, garantindo assistência integral às mulheres desde ações educativas, preventivas, diagnósticas e terapêuticas11.

Para iniciar tratamento no CEAE, é necessário atender aos critérios do programa estadual de rastreamento com encaminhamentos realizados pelas UBS. Todas as mulheres selecionadas realizaram colposcopia e/ou biópsia do colo uterino  para confirmação ou descarte das lesões precursoras ou CCU no período de 2017 a 2021 no CEAE11.

Amostragem e população do estudo

A amostra foi calculada pela metodologia descrita por Woodward (2014)12 considerando a prevalência das lesões precursoras da infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) de 12,61% em Juiz de Fora (2015)13, nível de confiança de 95%, poder do estudo 80%, estimativa de risco relativo (Odds ratio – OR) de 1,0 e a razão de um caso para controle, compondo-se de 222 casos e 231 controles.

Definição de casos e controles

Os casos foram definidos como mulheres de 25 a 64 anos com lesões citológicas de alto grau confirmado por estudo histopatológico, atendidas no ambulatório de Ginecologia. Quanto aos controles considerou-se mulheres que realizaram citopatologias no período selecionado em 44 UBS sem alterações nos resultados das citologias.

A seleção dos casos ocorreu a partir dos registros encontrados nos livros de realização de biópsias após a realização de colposcopias com alterações sugestivas de lesões precursoras e/ou CCU. As mulheres definidas como controles foram selecionadas em livros de registros de exames citopatológicos e prontuários nas UBS.

Os controles foram pareados aos casos conforme a idade,  UBS  e ano de realização de exames citopatológicos. O pareamento foi realizado pela frequência esperada de entrada de controles considerando cinco faixas etárias (<30, 30-39, 40-49, 50-59, ≥60 anos) combinadas às UBS de procedência dos casos e ao período de cinco anos (2017, 2018, 2019, 2020, 2021).

A trajetória de pesquisa, deu-se da seguinte forma: iniciada coleta de dados das mulheres com lesões citológicas de alto grau/CCU – casos – nos prontuários eletrônicos do ambulatório de Ginecologia do CEAE/ACISPES no período de novembro de 2021 a março de 2022, e posteriormente a essa etapa, coletadas informações nos prontuários das mulheres sem alterações citológicas – controles – entre março de 2022 a julho de 2022, nas UBS de procedência dos casos. Obteve-se dados de todas as sete regiões administrativas e 12 regiões sanitárias do município de Juiz de Fora14.

Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão adotados foram mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos1,3 e cadastradas na APS de Juiz de Fora.

Análises dos dados

Com base na literatura3,6,8,15, selecionou as variáveis consideradas cofatores de risco para o CCU. Para avaliar a dimensão sociodemográfica, testou as seguintes  variáveis: idade (<30, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, ≥60), situação conjugal (casada, não casada), raça/cor (branca, não branca) e escolaridade (fundamental ou inferior, médio ou superior).

Para dimensão sexual/reprodutiva considerou as seguintes variáveis: menarca (≤11anos, >11 anos), coitarca (≤15anos, >15 anos), idade primeiro parto (≤18 anos, >18 anos), número de filhos (0, 1-3, ≥4), usa método de barreira - preservativo masculino (sim, não), usa anticoncepcional (sim, não). Quanto as variáveis relacionadas ao rastreamento (Atenção à Saúde), foram selecionadas três variáveis: ano de realização da citologia (2017, 2018, 2019, 2020, 2021), motivo da citologia (rastreamento, repetição, seguimento) e se realizaram a citologia nos últimos 3 anos (sim, não).

A consolidação dos dados ocorreu no programa Redcap (Research Electronic Data Capture)® concomitante a coleta de dados. No software R, versão 4.3.0, realizou-se análises bivariadas entre os fatores associados ao desfecho para estimativas de OR e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). As variáveis que apresentaram valor de p ≤ 0,2016 foram incluídas no modelo de análise multivariada. Adotado nessa etapa, a estratégia de introdução das variáveis no processo de modelagem hierarquizada conforme a distribuição das variáveis nas três dimensões de análise. Para estimar as OR não ajustada e ajustada e seus respectivos IC95%, definiu-se como categoria de referência, aquela com menor risco para o CCU na amostra estudada.

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em 19/12/2022 (CAAE 51800621.3.0000.5240) e atendeu todas as recomendações éticas17.

RESULTADOS

         Participaram do estudo 453 mulheres. A média de idade dos casos foi 40,57 anos, desvio padrão de 9,34 e p < 0,0001 e a média de idade dos controles foi 46,87 anos, desvio padrão de 10,22 e p < 0,0001. Houve diferença entre as médias dos casos e controles de aproximadamente 6,3 anos. Observou-se maiores chances de mulheres terem lesões precursoras e/ou CCU na faixa etária entre 30 a 39 (OR: 1,21 IC:0,46-3,05) em comparação com mulheres com idade maior ou igual a 60 anos (OR: 0,21 IC: 0,06-0,66) que possuíam proteção de 79% após ajustes pelas variáveis selecionadas.

Quanto a situação conjugal as mulheres casadas possuíam menores chances de lesões precursoras e CCU perante as não casadas (OR:0,39 IC:0,26-0,58). Para a raça/cor não houve diferença estatisticamente significante. Para o nível de escolaridade, as chances de lesões precursoras foram maiores nas mulheres que tinham um maior nível de escolaridade, para aquelas que haviam completado o ensino médio (OR: 1,55 IC: 1,02-2,36).

Quanto as variáveis da dimensão sexual e reprodutiva, para o uso de método de barreira (preservativo masculino), houve uma discreta chance de lesões precursoras para mulheres que faziam uso (OR: 1,17 IC: 0,72 - 1,90). Em ambos os grupos, tanto casos (83,5%) quanto controles (81,2%) não faziam uso do método de barreira durante as relações sexuais, justificado pela situação conjugal pois a maioria eram mulheres casadas.

Ao observar o perfil obstétrico das participantes, mulheres com número de gestações ≥ 4 (OR: 1,2 IC: 0,77-1,88) e o número de partos ≥ 4 (OR: 1,2 IC: 0,72 – 1,99) respectivamente, apresentaram maiores chances de lesões precursoras. Em relação a paridade, para a idade do primeiro parto (OR: 0,49 IC: 0,31 - 0,49), as mulheres que tiveram o primeiro filho > 18 anos apresentaram menor chance de lesões precursoras. Dados semelhantes para aquelas que tiveram a coitarca acima de 15 anos (OR: 0,59 IC: 0,38 – 0,94). Sobre o número de filhos, a chance de ter lesões precursoras é menor para as mulheres que tiveram entre 1 a 3 filhos (OR: 0,51 IC: 0,27 – 0,94), se comparado aquelas que tiveram ≥ 4 (OR: 0,73 IC: 0,34 – 1,58).

Para a modalidade de atendimento na atenção básica, a grande maioria das mulheres foram atendidas pela Estratégia Saúde da Família (ESF), com discreta chance de lesões precursoras para mulheres atendidas no modelo de UBS tradicional (OR: 1,06 IC: 0,51 – 2,22). A Tabela 01 apresenta a distribuição das variáveis categóricas perante as lesões precursoras/CCU do estudo.

*Os totais podem variar em função das variáveis não respondidas (missing).

Fonte: autores.

        Quanto ao perfil citológico, as mulheres que realizaram citologia em 2017 tiveram menores chances de lesões citológicas (OR: 0,74 IC: 0,51 – 1,07) em comparação aquelas que realizaram em 2020 (OR: 2,36 IC: 1,54 – 3,59). Quanto aos motivos de realização de citologias, a chance de lesões precursoras foi maior para aquelas que realizaram por motivo de repetição, se comparadas as que fizeram o exame para rastreamento (OR: 54,7 IC: 25,84 – 124,01).

Nas razões que levaram as mulheres à coleta citológica, encontrou-se diferenças estatisticamente significativas nas OR, sugerindo que os grupos se diferenciam conforme os motivos de realização da última citologia. Para à realização de citologias nos últimos três anos (2019, 2020 e 2021) a chance de lesões precursoras foi menor para essas mulheres (OR: 0,51 IC: 0,32 – 0,83), conforme é apresentado na Tabela 02.

*Os totais podem variar em função das variáveis não respondidas (missing).

Fonte: autores.

DISCUSSÃO

O CCU é um problema de saúde pública evitável quando detectado precocemente. O desconhecimento sobre a doença e seus fatores de risco, a baixa conscientização das mulheres quanto as ações de prevenção primária e secundária, e a necessidade de elaboração de estratégias públicas efetivas direcionadas a esse câncer visando organizar o rastreamento e seguimento na atenção básica e secundária ainda são desafios a serem superados18.

Os programas de rastreamento ainda são ineficientes em relação a detecção precoce, a ocorrência de lesões precursoras e câncer em estágios iniciais, e o início do tratamento em tempo oportuno, devido em grande parte ao restrito acesso aos serviços de saúde e ao formato do rastreamento do CCU no Brasil, ser predominantemente o oportunístico. Apesar dos avanços perante o rastreio, controle e prevenção, ainda têm se mantido altas taxas de incidência e mortalidade para essa neoplasia18.

Em uma revisão narrativa, apresentou-se fatores que contribuem para ocorrência do CCU, sendo atribuído a persistência das infecções por HPV, em especial o HPV 16 e o HPV 18, representando quase  50% e 10% dos casos, respectivamente. Também descreveram fatores relacionados à infecção pelo HPV, como início sexual precoce, multiplicidade de parcerias sexuais e idade precoce no primeiro filho, e fatores não relacionados ao HPV, como baixas condições socioeconômicas e uso de anticoncepcionais orais18.

Os achados de uma revisão integrativa19, destacaram a maior parcela das mulheres acometidas pelo CCU na faixa etária entre 25 a 39 anos corroborando com os resultados aqui encontrados, onde as maiores chances de lesões precursoras/CCU foram em mulheres entre 30 a 39 anos quando comparadas com aquelas com idade maior ou igual a 60 anos. Esses dados vão de encontro aos observados na literatura pois há maior susceptibilidade de exposição e aquisição do HPV de alto risco em mulheres no período da adolescência se houver relações sexuais desprotegidas. Havendo maiores possibilidades do desenvolvimento de infecção persistente pelo HPV com lesões citológicas de alto grau e CCU em mulheres jovens19.

Dados da situação conjugal, apontaram que mulheres casadas possuíam menores chances de lesões precursoras/CCU em relação as não casadas. Entende-se que mulheres com relacionamentos conjugais duradouros e com parcerias sexuais fixas, são menos expostas à aquisição do HPV, reduzindo as possibilidades de infecção persistente por esse vírus. Em oposição a essa situação, a multiplicidade de parceiros sexuais é um dos fatores de risco para o CCU devido ao maior risco de exposição das mulheres a infecção pelo HPV, quando há relações sexuais desprotegidas6,18. No estudo transversal realizado em Vitória (Espírito Santo) foi associado à infecção pelo HPV a multiplicidade de parceiros sexuais (OR= 5,50 p= 0,028)15.

No presente estudo, constatou-se discreta chance de lesões precursoras para CCU em mulheres que utilizavam preservativos. Porém, ambos os grupos de análise, as mulheres não o utilizavam esse método de barreira, com 83,5% e 81,2%, respectivamente casos e controles. Esses dados servem de alerta pois essas mulheres não utilizavam o preservativo masculino em suas relações sexuais, e assim, podem ser consideradas vulneráveis à aquisição de HPV, apesar de estarem casadas18-20.

Quanto ao nível de escolaridade, as chances de lesões precursoras foram maiores para mulheres com maior nível de escolaridade, em sua maioria para aquelas que haviam completado o ensino médio. Destaca-se os anos de estudo em relação ao ensino médio completo foram 12 anos. No estudo transversal analítico realizado no Paraná, encontrou-se a maioria das participantes possuíam ensino médio completo (26,67%) e incompleto (23,33), apesar dos dados não relacionar a escolaridade a incidência de alterações dos exames citopatológicos21.

Quanto as variáveis da dimensão sexual e reprodutiva, nos achados têm-se que as mulheres que faziam uso de anticoncepcional possuíam menor risco de lesões precursoras, sendo observado predomínio de anticoncepcional injetável trimestral (a base de progesterona) ofertado na rede pública de saúde. O uso do anticoncepcional é considerado fator de proteção quando a maioria das participantes do estudo são mulheres casadas, e assim, mantêm parcerias sexuais fixas visando a anticoncepção21.

Em uma coorte realizada na Dinamarca com mulheres em idade reprodutiva entre 1995 a 2014, para determinar o risco de CCU associado ao uso de contraceptivos hormonais, encontrado que as mulheres que utilizaram contraceptivos hormonais perante aquelas que não fizeram uso possuíam um risco relativo (RR) de 1,19 (IC 95% 1,10 – 1,29) para desenvolver CCU22.

Ao diferenciar os anticoncepcionais, observou-se que aquelas que utilizavam anticoncepcionais durante o estudo ou recentes de qualquer tipo, tinham um risco relativo de 1,30 (IC 95% 1,20-1,42), contraceptivos combinados tinham risco relativo de 1,40 (IC 95% 1,28-1,53) e mulheres que utilizavam contraceptivos hormonais a base de progesterona tinham risco relativo menor de 0,91 (IC 95% 0,78-1,07). O estudo apresentou  que o padrão de risco entre qualquer usuária de contraceptivos isolados ou combinados aumentou com o maior tempo de uso e diminuição após a interrupção desse método contraceptivo22.

Observando o perfil obstétrico das participantes, mulheres que tinham o número de gestações ≥ 4 e o número de partos ≥ 4 respectivamente, apresentaram maiores chances de lesões precursoras. Em um estudo caso-controle realizado no Paquistão (2024) para investigar associação entre fatores sociodemográficos e comportamentais a infecção pelo HPV e a progressão do CCU, encontrou-se mulheres com maior paridade possuíam um fator adicional para a ocorrência do CCU23 corroborando com os resultados encontrados.

No presente estudo, quanto ao número de filhos, a chance de ter lesões precursoras foi menor para as mulheres que tiveram entre 1 a 3 filhos, se comparado aquelas que tiveram ≥ 4. Em relação a paridade, especificamente para as mulheres que tiveram o primeiro filho com mais de 18 anos, essas apresentaram menor chance de lesões precursoras. Dados semelhantes encontrado para as mulheres que tiveram a primeira relação sexual (coitarca) acima de 15 anos. A idade ao primeiro filho acima dos 18 anos e a idade da coitarca acima de 15 anos são dados relevantes em relação a prevenção da infecção do HPV e progressão e lesões precursoras para CCU em mulheres jovens, pois sugerem que as mulheres tiveram as relações sexuais mais tardiamente.

Conforme revisão integrativa24, a precocidade das relações sexuais relaciona-se diretamente ao aumento do risco da neoplasia cervical uterina  por alguns fatores, seja pela a imaturidade da cérvice na adolescência, intensa metaplasia, zona de transformação do colo localizada na ectocérvice e pelos níveis hormonais desestabilizados24.

As mulheres jovens são mais suscetíveis as alterações pela infecção pelo HPV, que regridem espontaneamente na maioria dos casos, mas em uma minoria de mulheres sem medidas preventivas efetivas, podem contribuir para alterações citológicas que evoluem para o CCU. Fisiologicamente a jovem adolescente nem sempre estar com o corpo apto ao sexo, estando em um processo de mudanças biológico e hormonal, onde seu útero pode se tornar mais frágil, adquirir facilmente infecções e desenvolver alterações citológicas significativas ao longo de um período. A atividade biológica na adolescência está no nível máximo por conta da adequação do corpo a vida adulta, dessa forma o recomendado para as mulheres na adolescência seria relações sexuais apenas em idade madura do corpo com medidas de prevenção adotadas, como uso de métodos de barreira24.

Em relação a modalidade de atendimento na atenção básica, a maioria das mulheres foram atendidas em UBS com Estratégia da Saúde da Família (ESF) e uma minoria atendidas no modelo de atenção denominado de tradicional, ainda existente no município. Observou-se discreta chance de lesões precursoras ocorrerem em mulheres atendidas no modelo tradicional. A ESF é um modelo de atenção do nível primário onde são desenvolvidas estratégias para promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos e acompanhamentos de grupos visando rastreamento, detecção e diagnóstico precoce de doenças, dentre essas encontra-se a neoplasia cervical uterina, possibilitando estratégias mais efetivas como busca ativa e rastreio das mulheres para esse câncer25.

Quanto ao perfil citológico, as mulheres que realizaram citologia em 2017 tiveram menores chances de lesões citológicas em comparação aquelas que realizaram citologia em 2020. Ao observar os motivos de realização de citologias, a chance de ter lesões precursoras foi muito maior para aquelas que foram encaminhados para citologia de repetição se comparadas as que fizeram o exame para rastreamento, justificando que as citologias de repetição são precedidas de alguma alteração citológica. Essas alterações precisam ter seguimento e acompanhamento efetivo para avaliar as condições de evolução ou regressão, e assim, os profissionais frente as dinâmicas do seguimento adotar fluxogramas, diretrizes e condutas assistenciais e preventivas visando a sobrevida e a resolução das alterações detectadas e acompanhadas3,6,8.  

Perante as razões que levaram as mulheres a coleta citopatológica, encontrou-se diferenças estatisticamente significativas nas OR, sugerindo que os grupos se diferenciam conforme os motivos de realização da última citologia. Em relação à realização de citologias nos últimos três anos (2019, 2020 e 2021) a chance de lesões precursoras foi menor para essas mulheres. Segundo as diretrizes brasileiras as recomendações a serem adotadas quanto a periodicidade da coleta citológica no rastreamento da neoplasia cervical uterina, observa-se que as mulheres que realizaram dois exames anuais consecutivos com resultados negativos, podem realizar nova coleta citológica em três anos, garantindo níveis de prevenção satisfatórios, o que corrobora com os achados nesse estudo3,6,8.  

CONCLUSÃO

Os fatores que contribuíram para as maiores chances de desenvolvimento de lesões precursoras e/ou CCU citam-se: a faixa etária entre 30 a 39 anos, não utilização de métodos de barreiras (preservativos masculinos) nas relações sexuais, ensino médio completo, mulheres que tiveram ≥ 4gestações e ≥ partos, ter realizado coleta citológicas nos últimos três anos, necessitar de citologia de repetição e serem assistidas pela atenção básica pelo modelo tradicional de assistência. Ao considerar o efeito protetor dos fatores que reduziram as chances das lesões, enumera-se as mulheres com idade ≥60 anos, serem casadas, utilizar anticoncepcional injetável trimestral, com 1 a 3 filhos, coitarca acima de 15 anos, ter tido primeiro filho acima de 18 anos e ter sido assistida pela ESF.

Ao determinar as características, comportamentos e medidas assistenciais relacionando as medidas de rastreamento, controle e seguimento do CCU evidencia-se o conhecimento para que gestores e profissionais de saúde atuem de forma efetiva no perfil de mulheres consideradas mais susceptíveis ao desenvolvimento de lesões precursoras e neoplasia cervical uterina.

AGRADECIMENTOS

Agradeço ACISPES/CEAE/Juiz de Fora e a Prefeitura Municipal de Juiz de Fora/ Secretaria de Saúde pelo suporte durante trajetória da pesquisa de campo.

O trabalho foi realizado com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – Bolsa de Doutorado.

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