LA ÉTICA COMO FUNDAMENTO DE LA SALUD PÚBLICA
Autores
Este artigo analisa a ética como um fundamento essencial na prática da saúde, com ênfase na Atenção Primária à Saúde (APS) dentro do Sistema Único de Saúde (SUS). Aborda a presença de conflitos éticos no serviço público de saúde, muitas vezes ofuscados pela sua naturalização. O objetivo é investigar o papel da ética como pilar na saúde pública, promovendo a reflexão crítica sobre esses conflitos e ressaltando a importância de uma bioética ampliada para garantir justiça, integralidade e equidade no cuidado à saúde.
DESCRITORES: Ética; Saúde Pública; Equidade; Saúde.
ABSTRACT
This article analyzes ethics as an essential foundation in health practice, with an emphasis on Primary Health Care (PHC) within the Unified Health System (SUS). It addresses the presence of ethical conflicts in the public health service, often overshadowed by their naturalization. The objective is to investigate the role of ethics as a pillar in public health, promoting critical reflection on these conflicts and highlighting the importance of expanded bioethics to ensure justice, comprehensiveness and equity in health care.
DESCRIPTORS: Ethics; Public Health; Equity; Health.
RESUMEN
Este artículo analiza la ética como fundamento esencial de la práctica de la salud, con énfasis en la Atención Primaria a la Salud (APS) en el Sistema Único de Salud (SUS). Aborda la presencia de conflictos éticos en el servicio de salud pública, muchas veces eclipsados por su naturalización. El objetivo es investigar el papel de la ética como pilar de la salud pública, promoviendo una reflexión crítica sobre estos conflictos y resaltando la importancia de una bioética ampliada para garantizar justicia, integralidad y equidad en la atención a la salud.
DESCRIPTORES: Ética; Salud pública; Equidad; Salud.
Tipo de artigo: Artigo Original
Recebido: 20/11/2024 Aprovado: 04/12/2024
A ética, enquanto fundamento essencial na prática em saúde, ocupa uma posição de destaque nas discussões contemporâneas sobre as práticas assistenciais, especialmente na Atenção Primária à Saúde (APS)1. Ao contrário dos cenários hospitalares, onde os problemas éticos se apresentam com maior visibilidade e dramaticidade, na APS esses conflitos são muitas vezes mais sutis, cotidianos e muitas vezes banalizados. Nesse contexto, questões éticas associadas ao cuidado diário são frequentemente invisibilizadas, exigindo uma análise mais aprofundada para identificar e resolver-las de maneira eficaz2.
A APS é vista como porta de entrada para o sistema de saúde, sendo responsável pela coordenação e continuidade do cuidado em níveis primários. Nesse cenário, as tecnologias relacionais, que envolvem a interação entre profissionais, usuários e o sistema de saúde, muitas vezes se sobrepõem às tecnologias de maquinário, exigindo dos profissionais uma sensibilidade ética aguçada e um compromisso com os valores de respeito à dignidade humana e aos direitos dos pacientes2. A prática cotidiana na APS frequentemente coloca os trabalhadores em situações em que conflitos éticos são mais difíceis de identificar, não por sua ausência, mas pela sua naturalização dentro do fluxo habitual de trabalho1.
Porém, uma ética aplicada ao cotidiano da APS se apresenta como um desafio e um imperativo3. Problemas éticos, por sua própria natureza, envolvem conflitos de valores morais que exigem reflexão e deliberação para sua resolução. Em uma clínica ampliada, que envolve uma abordagem multiprofissional e interdisciplinar centrada nas necessidades epidemiológicas e sociais, os dilemas éticos se tornam ainda mais
complexos, exigindo uma análise cuidadosa e uma abordagem coletiva para sua resolução. A desnaturalização desses problemas éticos é uma tarefa essencial para qualificar as práticas de saúde e garantir que os direitos dos pacientes sejam respeitados de maneira plena2.
Dentro desse contexto, a Bioética Clínica Amplificada (BCA), um ramo da bioética social, surge como uma proposta teórica e prática para enfrentar os desafios éticos na APS4. Desde os anos 2000, a BCA busca construir e validar instrumentos, como o Inventário de Problemas Éticos na APS (IPE-APS), para identificar e abordar os conflitos éticos do dia a dia na prática de saúde. O IPE-APS se propõe ser uma ferramenta importante para desenvolver e sistematizar os problemas éticos frequentemente invisibilizados nas práticas cotidianas, permitindo uma reflexão mais profunda e a construção de soluções práticas5.
O SUS, enquanto sistema público de saúde, é estruturado com base em princípios como a universalidade, a equidade e a integralidade, o que o torna um campo fértil para a aplicação de uma bioética que seja sensível às realidades locais e às necessidades dos usuários. No entanto, a convivência entre trabalhadores, gestores, usuários e comunidades gera conflitos éticos persistentes, que muitas vezes são invisíveis ou minimizados. A construção de espaços coletivos para a reflexão ética é, portanto, essencial, não apenas para resolver os conflitos emergentes, mas também para reposicionar eticamente os trabalhadores, promovendo uma corresponsabilidade no cuidado à saúde e na defesa dos direitos humanos e sociais2.
A aplicação da ética na prática da APS exige também uma abordagem de deliberação ética, onde as decisões não são tomadas de maneira impessoal, mas envolvem um processo de reflexão coletiva e participação1. A criação de espaços de discussão e deliberação ética, tanto em ambientes assistenciais quanto nos espaços de gestão, como os conselhos de saúde, é uma ferramenta importante para superar os desafios éticos persistentes e fortalecer o compromisso ético-político dos trabalhadores da saúde. Além disso, a ética aplicada à APS é indissociável de uma perspectiva de justiça social, na qual os direitos dos usuários e das comunidades são garantidos e defendidos de maneira equânime.
Este artigo visa, portanto, analisar a ética como um fundamento essencial na prática em saúde, com foco na Atenção Primária à Saúde, propondo uma reflexão sobre os desafios éticos cotidianos e a importância de um compromisso ético profundo dos profissionais de saúde4. A análise busca integrar as discussões sobre bioética clínica ampliada com as necessidades concretas da APS, destacando a importância da construção de uma ética aplicada ao cotidiano da saúde pública5. Para tanto, será
realizada uma revisão da literatura recente, com base em artigos científicos e publicações da área, a fim de embasar a reflexão teórica e prática proposta neste estudo.
A questão sobre a necessidade de se falar sobre ética na saúde, embora aparentemente simples, revela uma complexidade intrínseca quando considerada no contexto das práticas assistenciais contemporâneas. A afirmação de que "é preciso falar sobre ética na saúde" parte de uma premissa fundamental: a saúde, enquanto direito universal garantido pela Constituição Federal de 1988, está sendo constantemente ameaçada, não apenas por condições estruturais e financeiras, mas também por práticas desumanas que persistem no cotidiano do sistema de saúde. No entanto, afirma que a ética precisa ser discutida como uma resposta a esse cenário pode ser questionada, pois a ética, por sua natureza, não deveria ser uma resposta pontual às falhas do sistema, mas sim um alicerce estruturante que permeia a prática cotidiana e a própria formação dos profissionais de saúde6.
Argumenta-se que a ética na saúde possível não é apenas uma questão de urgência, mas uma exigência perene para garantir que a saúde seja tratada como um direito e não como um privilégio. A constituição de 1988, ao estabelecer a saúde como um direito de todos, criou uma estrutura normativa que se contradiz, em muitos aspectos, com a realidade vivenciada nas unidades de saúde, onde o acesso e a qualidade do atendimento muitas vezes não atendem aos princípios de dignidade humana e equidade. Esse abismo entre o ideal e o real expõe a necessidade de reflexão ética, mas também exige que essa reflexão não se limite à constatação de falhas, mas busca entender as causas estruturais e epistemológicas que perpassam essas falhas6.
Além disso, é preciso questionar se a ética na saúde está sendo abordada de maneira eficaz, ou se ela, ao contrário, se torna uma abstração moral que mascara as profundas desigualdades estruturais do sistema. Discutir ética na saúde deve implicar abordagem conceitual e teórica; deve envolver práticas concretas que busquem reverter à naturalização das injustiças e a banalização dos cuidados4. Assim, a ética não pode ser tratada como uma resposta emergencial a problemas pontuais, mas como um fundamento filosófico e prático que deve abranger todas as dimensões da assistência, desde as políticas públicas de saúde até a formação de profissionais6.
Portanto, ao afirmar que "é preciso falar sobre ética na saúde", é imperativo também refletir sobre como essa discussão é conduzida e qual seu propósito real. Não
basta discutir a ética apenas quando os atos desumanos se tornam evidentes; é necessário um reposicionamento ético constante, que integre teoria e prática, e que seja capaz de promover transformações significativas no sistema de saúde. Só assim a saúde poderá, de fato, revitalizar-se enquanto direito fundamental6.
A discussão sobre ética e moral tem se intensificado nos últimos anos, especialmente em contextos como a saúde, onde as decisões tomadas podem impactar profundamente a vida dos indivíduos e das comunidades. Embora, muitas vezes, os termos éticos e morais sejam usados de maneira intercambiável, é fundamental compreender suas distinções e como essas diferenças se refletem no campo da saúde3-6.
Tradicionalmente, a ética está associada à reflexão sobre a vida prática, enquanto a moral está vinculada ao conjunto de normas e regras que regulam o comportamento humano. Em tempos de crise política e social, a ética parece ser mais valorizada, em contraste com a moral, que muitas vezes é vista de maneira pejorativa, associada a práticas rígidas e ultrapassadas. No entanto, a ética não pode ser dissociada da moral, mas é imprescindível que se entenda suas especificidades e suas interações para uma análise mais robusta, especialmente no contexto da saúde6.
A ética, conforme definida na filosofia grega, é uma reflexão crítica sobre as ações humanas, tratando da escolha deliberada e da justificação das atitudes tomadas. Aristóteles7, em sua Ética a Nicômaco, apresenta a virtude como um meio para alcançar o bem e a felicidade, destacando que a virtude é uma disposição do caráter adquirido através da prática contínua e do esforço pessoal. Essa concepção aristotélica de virtude não reflete apenas a busca pela excelência em um contexto individual, mas também implica em um compromisso com o bem coletivo, essencial para a coesão social e para a qualidade dos cuidados em saúde. No campo da saúde, onde decisões morais e éticas estão frequentemente em jogo, à busca pela excelência não é apenas uma questão de competência técnica, mas também de sensibilidade ética e compromisso com o bem-estar do outro.
A moral, por outro lado, refere-se ao conjunto de normas e regras que orientam o comportamento humano dentro de uma sociedade. Ela tem um caráter mais prescritivo, definindo o que é considerado certo ou errado em determinadas culturas ou sistemas normativos. No contexto da saúde, as normas morais podem ser observadas nas práticas e nas políticas de cuidado, nas quais se busca garantir os direitos e a dignidade dos pacientes. Como apontado por Baechler8, a moral implica norma
universais, como o princípio fundamental de que "ninguém deve tirar a vida do outro", que serve como uma diretriz em todas as culturas. Na prática em saúde, isso se traduz no respeito pela vida e pelos direitos humanos, aspectos centrais da bioética.
A inter-relação entre ética e moral é crucial para compreender a complexidade dos problemas enfrentados na saúde4,8. A ética não apenas orienta os profissionais a tomar decisões baseadas na reflexão e no julgamento racional, mas também os impele a integrar normas morais universais em suas práticas diárias. No campo da saúde, essa integração exige que os profissionais de saúde não apenas sigam as normas e regras preestabelecidas, mas que também se comprometam com uma prática reflexiva, voltada para o bem do paciente e da sociedade. Biller9 defende que a ética é fundamentada na razão, sendo um esforço constante de aperfeiçoamento pessoal e coletivo, o que é particularmente relevante quando se considera a responsabilidade dos profissionais de saúde na garantia de cuidados justos e humanizados.
O exercício da ética na saúde, portanto, não é apenas uma questão de aderir às normas ou de seguir padrões previamente estabelecidos, mas de cultivar um compromisso constante com o bem-estar do paciente e com a justiça social. A reflexão ética permite que os profissionais de saúde questionem os valores subjacentes às práticas, identifiquem dilemas morais e proponham soluções fundamentadas no respeito aos direitos humanos e na dignidade da pessoa8. A moral, nesse contexto, estabelece o parâmetro mínimo para o comportamento aceitável, enquanto a ética fornece as ferramentas para alcançar uma prática que busca a excelência na prestação de cuidados6,7.
A moral se impõe como um conjunto de normas, mas a ética exige uma reflexão constante sobre essas normas e sobre as ações humanas8. É essa reflexão que permite aos profissionais de saúde superar os desafios e as dificuldades que surgem em sua prática, particularmente em um cenário de escassez de recursos e desigualdades estruturais. O conceito de bioética clínica ampliada , que incorpora uma visão crítica e reflexiva sobre os dilemas éticos e morais enfrentados na Atenção Primária à Saúde (APS), oferece uma maneira de integrar essas duas dimensões, ética e moral, em uma prática mais consciente e inclusiva2,8. A bioética, ao considerar as complexidades da realidade social e econômica, possibilita uma abordagem ética que vai além da mera conformidade com normas preestabelecidas e busca uma justiça prática para os pacientes e para os profissionais envolvidos7.
Nos últimos anos, a ética na saúde tem sido objeto de intensos debates, especialmente em relação aos dilemas éticos que surgem na prática diária dos profissionais. A ética clínica, além de garantir o respeito às normas e aos direitos dos
pacientes, exige uma análise crítica das práticas e um comprometimento com os valores da equidade, da solidariedade e do cuidado7. Faz-se necessário integrar a ética nas políticas de saúde, para garantir que as decisões tomadas não atendam apenas às necessidades imediatas dos pacientes, mas também respeitem seus direitos fundamentais3. Essa abordagem amplia o conceito de moral, tratando não apenas do que é certo ou errado, mas também do que é justo e digno.
A reflexão ética, portanto, é essencial para a construção de um sistema de saúde mais justo e humano, capaz de enfrentar as desigualdades e os desafios pelas condições sociais e políticas. A prática ética, fundamentada em uma reflexão contínua e na busca pela excelência, é indispensável para garantir que a saúde seja tratada não apenas como uma questão de competência técnica, mas também como uma questão de justiça social. Assim, é imperativo que os profissionais de saúde se comprometam com uma ética prática e deliberada, que se baseie não apenas nas determinações, mas também na busca constante pela melhoria da qualidade de vida e pelo bem comum6,7.
A bioética social, em convergência com os movimentos de saúde coletiva, promove uma prática ética que dialoga diretamente com as demandas reais dos trabalhadores de saúde e das comunidades atendidas7. Essa abordagem ética supera as abstrações filosóficas, transformando-se em uma ferramenta prática indispensável para o cuidado humanizado, a resolução de conflitos e a promoção da justiça social no sistema de saúde1. Ao focar nos desafios do SUS, a bioética social reforça a necessidade de uma ética aplicada que garanta a efetividade dos direitos dos cidadãos e a qualidade do atendimento, especialmente em contextos de vulnerabilidade social.
O desafio de consolidar uma abordagem ética ampliada e focada nos dilemas específicos da APS é um ponto crucial. Diante disso, Gomes et al.1 propuseram o Inventário de Problemas Éticos na APS (IPE-APS), uma ferramenta que sistematiza e ilumina os dilemas éticos cotidianos enfrentados por profissionais de saúde. Na área de saúde bucal, esse inventário passou por adaptações que permitiram sua adequação aos problemas específicos da odontologia, resultando em 36 itens cuidadosamente selecionados após análises de equivalência semântica e de conteúdo. Essa versão revisada se torna uma ferramenta prática para a reflexão ética e o fortalecimento do cuidado humanizado na APS.
Entre os principais problemas éticos identificados na saúde bucal estão questões como o julgamento prévio dos pacientes, a escassez de recursos para
atendimento adequado e a sobrecarga das equipes de saúde7. Problemas que, embora recorrentes, muitas vezes passam despercebidos devido à falta de uma abordagem ética reflexiva e estruturada. Gomes et al.1 enfatizam a importância de desnaturalizar essas questões, trazendo-as para o centro do debate ético. Nesse contexto, o IPE-APS se estabelece como uma ferramenta fundamental, incentivando os profissionais de saúde bucal a examinar suas práticas e a refletir criticamente sobre os conflitos éticos enfrentados no cotidiano.
Um dos aspectos centrais para o sucesso dessa prática ética é o desenvolvimento de uma bioética ampliada, que vai além dos limites das abordagens normativas e contratuais tradicionais. Gomes et al.10 argumentam que, ao contrário de uma ética puramente normativa, a bioética ampliada prioriza a solidariedade e o compromisso social, reconhecendo as complexidades das relações intersubjetivas entre profissionais de saúde e usuários7. Esse tipo de ética se torna crucial na APS, onde as relações se desenvolvem em meio às dinâmicas de cuidado contínuo e exigem uma compreensão profunda dos determinantes sociais e culturais que influenciam o bem-estar dos pacientes.
A bioética ampliada se torna, assim, uma ferramenta que capacita os profissionais a enfrentar dilemas éticos com mais profundidade, permitindo uma reflexão crítica e deliberada sobre suas ações. Gomes et al.10 ressaltam que o uso de inventários éticos específicos, como o adaptado para a saúde bucal, pode facilitar essa abordagem, tornando a ética uma prática viva e presente no dia a dia das equipes. Assim, os profissionais da saúde bucal se veem equipados para identificar e lidar com problemas éticos de forma mais segura e fundamentada, o que fortalece o cuidado integral e humanizado.
No entanto, a realidade da APS ainda apresenta desafios significativos, especialmente em áreas de alta vulnerabilidade social, onde profissionais de saúde enfrentam situações de violência estrutural e discriminação Gomes et al.10 discutem a violência verbal e física que esses trabalhadores encontram, destacando a importância de uma bioética que vá além dos padrões biomédicos tradicionais e acolha as particularidades sociais e culturais dos usuários. Essa abordagem é necessária para um atendimento que valorize a dignidade humana e fortaleça as redes de apoio e empatia dentro da prática de saúde.
Outro ponto relevante é o papel das políticas públicas de saúde na criação de espaços que incentivem a reflexão ética para os trabalhadores. O inventário de problemas éticos torna-se um recurso essencial nesse contexto, ajudando os profissionais a identificar e lidar com dilemas complexos. Gomes et al.11 enfatizam que
o fortalecimento da ética na APS depende da capacitação contínua dos profissionais e do incentivo à deliberação ética, que promove uma prática de cuidado mais justa, inclusiva e baseada no respeito à diversidade das necessidades dos usuários.
A adaptação do inventário para a saúde bucal é particularmente significativa, pois sistematiza dilemas específicos e promove uma reflexão ética contínua entre os profissionais. Segundo Gomes et al.12 esse inventário contribui para fortalecer a autonomia dos profissionais na tomada de decisões éticas, garantindo que a ética seja uma parte essencial da prática clínica. Dessa forma, o inventário se torna uma ferramenta não apenas educativa, mas também de aprimoramento da prática ética, possibilitando uma abordagem mais humanizada e participativa.
Por fim, a análise das condições de saúde bucal em regiões periféricas, como Guanhães, Minas Gerais, ilustra como a carência de recursos e infraestrutura afeta o acesso a procedimentos especializados. Gomes et al.12 destacam que essa escassez de serviços resulta em uma dependência das clínicas privadas, excluindo parte da população e comprometendo o princípio de justiça social. Essa situação desafia a integralidade do SUS, evidenciando a necessidade de políticas que promovam uma equidade real e um atendimento que vá além do básico, garantindo direitos fundamentais de saúde para todos13,14.
Dessa forma, a bioética aplicada, integrada e baseada na justiça social é essencial para a consolidação de um sistema de saúde que responda com sensibilidade e compromisso às necessidades da população. O inventário de problemas éticos na APS, especialmente adaptado para a saúde bucal, representa uma contribuição prática e conceitual para fortalecer a ética na saúde pública, promovendo um cuidado mais equitativo e comprometido com o bem-estar e a dignidade de cada indivíduo Gomes et al.12.
Este estudo revelou que a ética desempenha um papel fundamental na prática da saúde. A análise dos conflitos éticos cotidianos no serviço público de saúde destaca a necessidade de uma maior conscientização sobre a visibilidade desses dilemas, muitas vezes banalizados e ignorados. A reflexão crítica proposta neste artigo enfatiza que a ética não deve ser apenas um aspecto considerado, mas sim um pilar central que orienta as decisões e práticas em saúde pública. Além disso, a promoção de uma bioética ampliada se apresenta como uma estratégia vital para garantir a justiça, a integralidade e a equidade no cuidado. Assim, o fortalecimento das diretrizes éticas é essencial para melhorar a qualidade do
atendimento em saúde e garantir que os princípios éticos guiem a prática profissional, beneficiando tanto os usuários quanto os profissionais de saúde.