ESTUDANTES DE ENFERMAGEM E O CONSUMO DE ÁLCOOL NO CONTEXTO UNIVERSITÁRIO

NURSING STUDENTS AND ALCOHOL CONSUMPTION IN THE UNIVERSITY CONTEXT

ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA Y CONSUMO DE ALCOHOL EN EL CONTEXTO UNIVERSITARIO

Marcela Pimenta Guimarães Muniz - Doutora em Ciências do Cuidado. Departamento de Enfermagem Materno-infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (DEP/EEAAC/UFF). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8615-7513

Yasmin Iide Batista - Enfermeira Especialista em Enfermagem Cirúrgica. Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0265-2585

Amaralina Pimenta Muniz - Mestre em Ensino na Saúde. Enfermeira no Instituto Nacional do Câncer (INCA).  ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5994-3239

Eluana Borges Leitão de Figueiredo - Doutora em Ciências do Cuidado. Escola de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).  ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5462-3268

Eliane Oliveira de Andrade Paquiela - Doutora em Ciências do Cuidado. Escola de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0916-9203

RESUMO

Objetivo: Identificar o padrão de consumo etílico por estudantes de enfermagem. Método: Estudo do tipo exploratório, com abordagem qualitativa,tendo como participantes estudantes do curso em Enfermagem. O instrumento de coleta de dados foi o Alcohol Use Disorders Identification Test. Resultados: Através das respostas coletadas com o emprego do Alcohol Use Disorders Identification Test, apresentaram-se 10 alunos (55%) na Zona 1, 4 (22%) na Zona II, 3 (17%)  na Zona III e 1 (6%) na Zona IV. Conclusão: Identificou-se que 45% (8) dos estudantes participantes do estudo apresentam padrão de consumo acima do ideal. Desse total, 6% (1) apresenta padrão associado à dependência etílica. Destaca-se a necessidade de se reforçar a importância tanto da sociedade, quanto da família e da academia na prevenção e acolhimento a esse estudante que se apresenta em um elevado nível de vulnerabilidade.

DESCRITORES: Estudantes de Enfermagem; Consumo de álcool na faculdade; Redução do dano.

ABSTRACT

Objective: To identify the alcohol consumption pattern of nursing students. Method: Exploratory study with a qualitative approach, with nursing students as participants. The data collection instrument was the Alcohol Use Disorders Identification Test. Results: Based on the responses collected using the Alcohol Use Disorders Identification Test, 10 students (55%) were in Zone 1, 4 (22%) in Zone II, 3 (17%) in Zone III and 1 (6%) in Zone IV. Conclusion: It was identified that 45% (8) of the students participating in the study had a consumption pattern above the ideal. Of this total, 6% (1) had a pattern associated with alcohol dependence. It is important to emphasize the importance of society, family and academia in preventing and supporting these students who are highly vulnerable.

DESCRIPTORS: Nursing students; Alcohol consumption in college; Harm reduction.

RESUMEN

Objetivo: Identificar el patrón de consumo de alcohol en estudiantes de enfermería. Método: Estudio exploratorio, con enfoque cualitativo, con estudiantes del curso de Enfermería como participantes. El instrumento de recolección de datos fue el Alcohol Use Disorders Identification Test. Resultados: A través de las respuestas obtenidas mediante el Alcohol Use Disorders Identification Test, se presentaron 10 estudiantes (55%) en la Zona 1, 4 (22%) en la Zona II, 3 (17%) en la Zona III y 1 (6%) en la Zona IV. Conclusión: Se identificó que el 45% (8) de los estudiantes participantes del estudio presentan un patrón de consumo superior al ideal. De este total, el 6% (1) presenta un patrón asociado a la dependencia alcohólica. Se destaca la necesidad de reforzar la importancia tanto de la sociedad como de la familia y la academia en la prevención y apoyo a estos estudiantes que se encuentran en un nivel elevado de vulnerabilidad.

DESCRIPTORES: Estudiantes de Enfermería; Consumo de alcohol en la universidad; Reducción de daños.

Recebido: 13/11/2024  Aprovado: 22/11/2024
Tipo de artigo: Artigo Original

INTRODUÇÃO

Devido ao aumento de consumo de álcool percebido pelos acadêmicos de enfermagem e a fragilidade da pesquisas acadêmicas sobre o assunto, torna-se importante buscar as causas para esse fenômeno. Trata-se de um recorte proveniente de um trabalho de conclusão de curso.

Ao ingressar no ensino superior, "o indivíduo defronta-se com a necessidade de tomar decisões que delinearão seu futuro, além de estar exposto a um mundo de novas descobertas e experiências, e à formação de novos vínculos"(1), além de que "a necessidade de adequação às novas exigências e obrigações escolares, as responsabilidades sociais e ocupacionais que compõem o processo de aprendizagem, a necessidade de melhor organização das tarefas diárias, o convívio com outros colegas e os desafios frequentes quanto às opções profissionais e pessoais"(2) também se configura como fator estressor desse aluno. Alguns, com a saída da casa dos pais, mudança de cidade ou mesmo de estado, são enfrentados com situações totalmente dissociadas de seu cotidiano até então com a perspectiva de maior liberdade fora do seio parental, tornando-se vulnerável a uma gama de experiências e ao consumo de substâncias até então desconhecidas, ou não.

O jovem passa por muitas mudanças ao ingressar em um curso superior em uma universidade pública, a faculdade de enfermagem não é uma exceção. Durante a graduação, desde a aprovação no vestibular a colação de grau, diversas situações vividas pelo acadêmico acabam por modificar seus hábitos de vida. Em diversos momentos, a influência dos pares se faz presente demonstrando sua importância no meio em que o universitário se insere(3-4).

Alguns, com a saída da casa dos pais, mudança de cidade ou mesmo de estado, são enfrentados com situações totalmente dissociadas de seu cotidiano até então com a perspectiva de maior liberdade fora do seio parental, tornando-se vulnerável a uma gama de experiências e ao consumo de substâncias até então desconhecidas, ou não.

A bebida, nesse momento, tem seu papel na socialização desse jovem universitário5, que utiliza o álcool em atividades festivas como as “chopadas”, bares e repúblicas devido à sua facilidade de acesso e aceitação popular, tendo seu consumo muitas vezes banalizado e realizado de maneira desenfreada(1).

A complexidade do curso, a extensa carga horária e a constante (auto) cobrança ao estudante, muitas vezes, acabam tornando o ambiente universitário, que deveria ter seu papel na construção do profissional e ser a base de sua formação, por vezes, o desencadeador de processos patológicos, quando ocorre uma exacerbação da problemática do estresse acadêmico nos estudantes(6).

Assim, esta pesquisa justificou-se devido ao aumento no consumo alcoólico entre os jovens demonstrado pela literatura(1, 4,8), e, paradoxalmente, pela pouca quantidade de estudos relativos ao tema. Tal fragilidade da produção acadêmica sobre o tema de estudo surpreende negativamente devido à relevância do assunto e aos riscos associados ao uso indiscriminado do álcool. Por se tratar de substância que tem efeitos nocivos tanto em curto prazo quanto a longo, na forma de diversas doenças crônicas, deve ser notado seu impacto não só na vida do acadêmico e o meio em que se insere, mas também na saúde pública, em seu papel como futuro profissional de enfermagem e na sociedade como um todo.

Este estudo teve como objetivo identificar o padrão de consumo etílico por estudantes de enfermagem através do questionário Alcohol Use Disorders Identification Test.

MÉTODO

Este estudo foi do tipo exploratório, com abordagem qualitativa. O cenário de coleta foi uma escola do curso de graduação em Enfermagem de uma universidade situada na região metropolitana do Rio de Janeiro.

Teve como participantes do estudo acadêmicos de graduação em Enfermagem, e como critérios de inclusão: ser estudante do último período do curso de graduação (por já terem vivenciado as demais etapas do curso); estudantes que deram seu consentimento expresso informado para participar do estudo de acordo com a legislação aplicável. Os critérios de exclusão foram: estudante ter retornado recentemente de um ou mais períodos de trancamento de matrícula, pois este estudante esteve afastado do universo acadêmico às vésperas da coleta de dados. A coleta de dados foi realizada após o estudante ter recebido informações sobre o estudo e ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e, então, aplicado o questionário Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)(9) junto a 18 estudantes da turma do último período da graduação.

Essa pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa de acordo com a legislação vigente que trata sobre estudos envolvendo seres humanos (Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde) e obteve o parecer de aceite de número 2.617.378, CAAE:83646018.6.0000.5243.

RESULTADOS

A amostra global foi definida em 18 estudantes do último período do curso de graduação em Enfermagem.

De acordo com as pontuações aferidas com os questionários, a literatura9 aponta os seguintes parâmetros de risco:

Tabela SEQ Quadro \* ARABIC 1 - Níveis de risco

          Fonte:Parâmetros extraídos do Teste para Identificação de Problemas Relacionados ao Uso de Álcool elaborado por Babor TF, Higgings-Biddle JC, Sauders JB e Monteiro MG9.

Através das respostas coletadas com o emprego do AUDIT, apresentaram-se 10 alunos (55%) na Zona 1, 4 (22%) na Zona II, 3 (17%)  na Zona III e 1 (6%) na Zona IV conforme ilustrado na tabela 2 a seguir.

Tabela 2 - Respostas ao questionário AUDIT pelos estudantes

Fonte: Acervo desta pesquisados dados coletados.

Dentre os formandos, os classificados na Zona I (10 alunos, 55%), percebe-se, que a maior parte da pontuação é referente às questões iniciais. No entanto, nota-se que 6 dentre eles também pontuaram entre as questões 7 e 10 que,de acordo com Babor(9), Higgings-Biddle, Sauders e Monteiro9, indicam que dano relacionado ao álcool já foi ou é vivenciado, sugerindo discussão quanto a necessidade de vigilância para esse indivíduo.

No resultado das respostas ao AUDIT que apontam para a Zona II, encontram-se com 4 sujeitos (22%), o que já evidencia a necessidade de aconselhamento quanto ao consumo de risco. Ainda observa-se também que há estudantes com respostas as quais apontam para as Zonas III e IV, 3 e 1 pessoa, respectivamente. Esses participantes exibem resultados que sugerem consumo prejudicial ou mesmo dependência etílica, sendo indicado tratamento com médico de família, intervenção breve e acompanhamento (Zona III) ou tratamento especializado se disponível (Zona IV).

DISCUSSÃO

A bebida, nesse momento, tem seu papel na socialização desse jovem universitário(5) que utiliza o álcool em “chopadas”, bares e repúblicas devido a sua facilidade de acesso e aceitação popular, tendo seu consumo muitas vezes banalizado e realizado de maneira desenfreada(1). O álcool, muitas vezes visto como fator de enfrentamento ao estresse (coping), sendo associado a alívio, prazer e status(2), acaba expondo o usuário a riscos maiores do que se estivesse sóbrio, como violência, direção imprudente, relações sexuais sem o uso de preservativos, diminuição do desempenho acadêmico, gravidez não planejada, entre outros.

De forma geral, ao constatar nesse estudo que mais de 50% dos participantes (8 discentes) apresentam pontuação acima da nota de corte (8 pontos), surge então necessidade de reavaliar o sistema em que os estudantes estão inserido.

Refletindo a tendência apresentada no instrumento avaliativo por Babor, Higgings-Biddle, Sauders e Monteiro(9):

Na maioria dos casos, a pontuação total no AUDIT refletirá o nível de risco associado ao álcool. Em contextos gerais de cuidados de saúde e em pesquisas comunitárias, a maioria dos pacientes pontua nos pontos de corte e pode ser considerada como tendo baixo risco de problemas relacionados ao álcool. Uma porção menor, mas ainda significativa, da população provavelmente pontuará acima dos pontos de corte, mas registrará a maioria de seus pontos nas três primeiras questões. Uma proporção muito menor pode ter uma pontuação muito alta, com pontos registrados nas questões relacionadas à dependência, além de exibir problemas relacionados ao álcool(9).

Observando-se que em sua maioria os formandos têm elevadas pontuações, questionam-se os motivos e em quais situações esses discentes estão inseridos nesse momento de transição entre a academia e o mercado de trabalho. Desses, muitos estudam e prestam concurso para a residência, passam grande parte da semana nos estágios e monitorias, além de realizarem atividades para a elaboração do trabalho de conclusão de curso.

Pôde-se observar que os resultados seguem o padrão de outro estudo onde o consumo aumentou no progredir da graduação1, entretanto, outros estudos demonstram que o padrão na universidade onde o estudo foi realizado difere, sendo possível a indagação quanto aos fatores a que estão expostos esses discentes(2,5).

Tanto a Intervenção Breve quanto a Clínica Ampliada podem beneficiar esse acadêmico cuja pontuação foi maior que 8 no AUDIT(9), principalmente a partir da Zona III. Ambas as estratégias têm como característica auxiliar o indivíduo a assumir responsabilidade por suas escolhas e além de serem pautadas na autonomia e protagonismo do sujeito em seu cuidado. Podendo ambas atuarem tanto na prevenção quanto na redução do uso assim tendo impacto nesse profissional em formação.

Uma vez que a ingesta etílica possa em muitos casos ocorrer devido a sua aceitação social, fácil acesso ou influência dos pares, é necessário o desenvolvimento de estratégias para reduzir riscos ao usuário ou mesmo a criação de alternativas para lidar com situações estressoras a que está submetido para que essa e outras substâncias não sejam empregadas como principal estratégia de coping por esses jovens(2).

A complexidade do curso, a extensa carga horária e a constante cobrança ao estudante, muitas vezes, acabam tornando o ambiente universitário, que deveria ter seu papel na construção do profissional e ser a base de sua formação, por vezes, o desencadeador de sofrimento psíquico, quando ocorre uma exacerbação da problemática do estresse acadêmico nos estudantes(6).

Vale à pena também salientar o estresse e o esgotamento como causas do absenteísmo, baixo rendimento acadêmico, baixa capacidade de concentração e memorização, além da diminuição da qualidade do cuidado prestado durante os estágios(6) ainda verifica-se a ingesta etílica de forma recreativa com o intuito de "relaxar e suportar as sobrecargas, pressões e desgastes das atividades do meio acadêmico"(1), caracterizando, então, como estratégia de enfrentamento do estresse(2).

Cabe ressaltar ainda a presença de ações presentes na Política Nacional de Promoção à Saúde(10) que poderiam beneficiar esse sujeito seja através de ações educativas e sensibilizadoras; promoção de campanhas alertando quanto às consequências da “direção alcoolizada”; desenvolvimento de iniciativas de redução de danos pelo consumo de álcool e outras drogas enfatizando a corresponsabilidade e autonomia da população; e o apoio à restrição de acesso a bebidas alcoólicas protegendo segmentos vulneráveis, estando também de acordo com a Política Nacional sobre Álcool(11).

A PNAD tem como pressuposto a proteção da sociedade do uso de drogas ilícitas e do uso indevido de drogas lícitas, usando a prevenção como principal, mais eficaz e mais barata estratégia, empregada tanto em relação ao uso quanto aos agravos através do emprego da redução de danos. Diferenciando o usuário, a pessoa em uso indevido, o dependente e o traficante de drogas, buscando tratar de forma igualitária, sem discriminação, as pessoas usuárias ou dependentes de drogas lícitas ou ilícitas de modo a garantir o direito de receber tratamento adequado a todo indivíduo com problemas decorrentes do uso indevido de drogas(11).

A prevenção, na Política Nacional, é fundamentada pela "responsabilidade compartilhada" onde é resultado de cooperação, comprometimento e da parceria entre diversos seguimentos da sociedade, assim como, órgãos de diferentes esferas do governo visando a construção de conexões sociais para a melhoria das condições de vida e promoção geral de saúde(11).

O acesso às diversas formas de tratamento, recuperação, reinserção social e ocupacional deve ser garantido, identificado e qualificado, sendo disponibilizado de forma permanente para usuários, dependentes e familiares, devendo o Estado estimular, garantir e promover ações para que a sociedade consiga assumir responsabilidade ética por esse processo. Além de destaque e promoção de ações de reinserção familiar, social e ocupacional durante a fase de recuperação por se caracterizar como ferramenta para interromper o ciclo de consumo e tratamento em significativa parcela dos afetados, através de convênios e parcerias de organizações não governamentais e agências do Estado, assegurando a distribuição descentralizada de recursos técnicos e financeiros(11).

Atenuação do impacto dos problemas socioeconômicos, culturais e dos agravos à saúde associados ao uso de álcool e outras drogas através da promoção de estratégias e ações de redução de danos focadas na saúde pública e nos direitos humanos. A estratégia de redução de danos, amparada pelo artigo 196 da Constituição Federal, deve ser realizada de forma articulada inter e intrasetorial, visando à redução dos riscos, das consequências adversas e dos danos associados ao uso de álcool e outras drogas para a pessoa, a família e a sociedade, sendo então, medida interventiva de prevenção, assistencial, de promoção de saúde e de direitos humanos(11).

A Política Nacional sobre o Álcool foi Instituída pelo Decreto Presidencial nº 6.117, de 22 de Maio de 2007, ela dispõe sobre ações para redução do uso indevido de álcool e sua associação com a violência e criminalidade, tendo como característica o reconhecimento da importância da articulação de diversas medidas, assim, trazendo um conjunto de atitudes passíveis de implementação pelos órgãos de governo no âmbito de suas competências e outras de articulação com o poder Legislativo e outros setores da sociedade(12).

Esse decreto estabelece como direito do consumidor o acesso e o recebimento de informações sobre os efeitos do uso prejudicial de álcool bem como orientações quanto ao seu uso responsável. Também determina como responsabilidade do Governo, com a colaboração da sociedade, a proteção a indivíduos vulneráveis ao consumo nocivo e desenvolvimento de hábito e dependência de álcool. Assim como “a adoção de medidas discutidas democraticamente que atenuem e previnam os danos resultantes do consumo de álcool em situações específicas como transportes, ambientes de trabalho, eventos de massa e em contextos de maior vulnerabilidade” (13).

A questão do uso de álcool está diretamente relacionada ao tema do cuidado no âmbito da abordagem da Saúde Mental.

"No meio do caminho, tinha uma crise nervosa. Gastrite corroendo o estômago a ponto de tirar a fome e levar a intensos enjôos, seguidos de vômito. Nessa estrada, prazos curtíssimos se atropelavam com a exigência e o descaso dos mentores. No fim do caminho, tinha um diploma universitário"(14). Começa assim uma publicação do Jornal da França localizada na página brasileira do agregador de blogues HuffPost. Muito tem se falado sobre a saúde mental de estudantes ultimamente, mas pouco tem sido feito nesse sentido.

Para operar o cuidado no contexto do uso de álcool pelos estudantes, cabe incluir a complexidade deste fenômeno na lógica das estratégias da clínica ampliada, da redução de danos e da intervenção breve.

A Clínica Ampliada tem como proposta a articulação dos modelos de saúde (biomédico, social e psicológico) tomando como ponto de partida a necessidade do sujeito em determinado momento, considerando-se que pode ocorrer predominância em um tema ou enfoque sem que isso signifique a negação dos demais. Nessa política, os valores que norteiam o cuidado são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, os vínculos solidários e a participação coletiva nas práticas de saúde, presente tanto no compartilhamento de diagnósticos quanto no envolvimento do sujeito adoecido em seu plano terapêutico, lembrando que quanto mais longo o período do tratamento, maior a necessidade de participação e adesão do indivíduo(15-16).

Essa estratégia tem como foco a integração de diversas abordagens disciplinares para a identificação das particularidades de cada usuário e, baseando-se nisso, a possibilidade de elaboração do projeto terapêutico singular para que, em sua especificidade, poder compreender o desenvolvimento patológico do usuário do serviço e possibilitar a atuação do profissional mais adequadamente possível de acordo com o processo saúde-doença do indivíduo.

O compromisso ético do profissional de saúde na estratégia da clinica ampliada demanda que ele avalie constantemente tanto os valores vigentes na sociedade quanto os próprios, pois o que para ele pode representar um estado de normalidade pode ser motivo de adoecimento para o outro. Sendo então, seu compromisso ético com o sujeito ajudá-lo a enfrentar, ou ao menos perceber, estas causalidades externas. 

CONCLUSÃO

O estudo atendeu ao seu objetivo ao identificar o perfil do uso de álcool por acadêmicos, pois as questões levantadas ao longo do percurso da pesquisa foram respondidas. Ademais, o estudo trouxe a contribuição de que se apresentaram, nesse contexto, novas questões ainda a serem exploradas em estudos futuros.

Percebeu-se que 45% (8) dos formandos participantes do estudo apresentam padrão de consumo acima do ideal, desse total, 6% (1) apresenta padrão associado à dependência etílica. Desse modo, surge a indagação quanto ao papel tanto da sociedade e da família na informação, prevenção, acolhimento e cuidado a esse jovem que se apresenta num nível de vulnerabilidade exacerbado pelo final da graduação e pelo significado desse evento.

Cabe alertar sobre a necessidade de se ampliarem as opções e ofertas de estratégias de proteção e promoção à saúde do estudante na área de atuação onde o objeto de estudo é o cuidado ao indivíduo como um todo, lembrando sempre do papel do profissional enfermeiro na prevenção de agravos, promoção e proteção à saúde e reabilitação do indivíduo.

REFERÊNCIAS

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3. Lima  LSV, Cunto FG, Oliveira  EBO.Uso do álcool entre acadêmicos de enfermagem e a influência dos pares. In: Encontro Científicode Enfermagem DO IFF/FIOCRUZ 2010 71º  Semana Brasileira de Enfermagem, 2010, Rio de Janeiro. Anais do Encontro Científico de Enfermagem do IFF/FIOCRUZ 2010 71º Semana Brasileira de Enfermagem. Fundação Oswaldo Cruz, 2010. p. 130 – 130.

4. Leite JCA, Leite NGD, Soares WD, Finelli LAC. Consumo de álcool entre os acadêmicos de Enfermagem. Revista Bionorte, Montes Claros. 2016; 5(1):50-58.

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6. Monteiro CFS,  Freitas  JFM,  Ribeiro AA P. Estresse no cotidiano acadêmico: o olhar dos alunos de enfermagem da Universidade Federal do Piauí. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, Rio de Janeiro. 2007; 11(1):66-72.

7.Marçal CL A, Assis F,  Lopes GT. O uso de bebidas alcoólicas pelos estudantes de enfermagem da Universidade do estado do Rio de Janeiro (FENF/UERJ). SMAD Revista Eletrônica Saúde Mental Álcool e Drogas. 2005; 1(2):1-16.

8. Marques NFB,  Maciel  EA F,  Barbosa FI. Consumo de álcool pelos acadêmicos do curso de enfermagem de uma instituição de ensino superior. R. Enferm. Cent. O. Min. 2012; 2(2):159-165.

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10. Brasil Ministério da Saúde. PNPS-Política Nacional de Promoção da Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,Secretaria de Atenção à Saúde. – 3. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010.

11. Brasil Ministério da Saúde. A Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. In:. A Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral a usuários de álcool e outras drogas. Ed revamp. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

12. Brasil Ministério da Justiça, Secretaria Nacional de Políticas sobre drogas.Legislação e Políticas Públicas sobre Drogas no Brasil. Brasília, 2011. Disponível em:<http://www.justica.gov.br/central-de-conteudo/politicas-sobre-drogas/cartilhas

13. Santos FF, Ferla AA. Mental health and primary care in alcohol and drug users care. Interface (Botucatu). 2017;21(63):833-44.

14. Pinheiro TM. Por que os jovens universitários estão tão suscetíveis a transtornos mentais? Jornal da França, 2017.

15. Brasil. Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília, 2007.

16. Brasil. Ministério da Saúde.HumanizaSUS:Clínica ampliada e compartilhada. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília, 2009.